万雪花



血管紧张素Ⅱ与心力衰竭关系的中西医研究进展

万雪花

【摘要】心力衰竭在发病机理的研究上，目前已从简单的血流动力学向神经内分泌转变。血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）与人体心肌肥厚与纤维化等过程相关，在心血管系统的重塑中起着关键作用。AngⅡ与心肌基因、心脏重塑密切相关，心力衰竭治疗中阻断AngⅡ是治疗的关键。血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEⅠ）是治疗心力衰竭的主要药物，可有效阻止血管与心肌肥厚发生，改善心室重构。中医药为AngⅡ拮抗提供了新途径。

【关键词】血管紧张素Ⅱ；心力衰竭；中西医

广州中医药大学祈福医院，广东广州 511495

近年来，心力衰竭防治已成为医学界关注和研究的热点。目前认为，心力衰竭的发病机制为神经内分泌激活与心室重塑，而肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）则是促进心力衰竭、心肌重塑与加重心肌损伤的关键因素[1]。心力衰竭为心血管疾病发展的终末阶段，可分为心脏病易患期、无症状心力衰竭期、有症状心力衰竭期和顽固性终末期心力衰竭期[2]。因此，抑制RAAS过度激活，是缓解心室重塑、改善预后的重要措施。各个时期心力衰竭的治疗需遵循一定原则，主要采用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEⅠ）类药物进行治疗。《素问•脉要精微论》中说：“细则气少，涩则心痛”，认为心力衰竭为本虚标实之症，提示其病因为气虚、血淤，治疗应以补气活血为主。黄平东[3]则在论述中，进一步论证了心力衰竭病机为心气虚、血瘀、水停（心）阳虚。本研究就血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）与心力衰竭关系的中西医研究进展进行综述。

1 血管紧张素Ⅱ对心室重构的影响

RAAS长期过度激活可促进血管或心室重构，导致心脏功能恶化和加重心肌损伤。AngⅡ为RAAS的一种非常重要的组成成分，其对心肌的影响具有复杂性[1]，一方面其可通过提高外周血管阻力与交感神经活性增加心脏负荷，造成或加重心肌缺血，导致心肌肥厚硬化，心室重构[4]；另一方面，其可促进儿茶酚胺释放，激活磷酸肌醇代谢，导致心室重构[5]。AngⅡ不仅与心肌细胞肥大有关，且对非心肌细胞也具有促进增殖作用[6]。因此，相关研究指出，AngⅡ与心肌基因、心肌重塑与血管紧张素Ⅱ受体1（AT1）的表达密切相关，在心力衰竭的治疗中AngⅡ的阻断也就成为了关键[7]。

2 西医治疗对心力衰竭患者AngⅡ的影响

2.1 ARB治疗心力衰竭对AngⅡ的影响 近年来，选择性口服ARB类药物已相继应用于心力衰竭的临床治疗中，其中缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦、依普沙坦、氯沙坦、坎地沙坦已被国家食品药品监督管理局（FDA）批准[8]。ARB可与AngⅡ竞争性与ATⅠ相结合，阻断AngⅡ与ATⅠ结合，进而降低左心室舒张末压、肺循环及体循环阻力与冠状动脉阻力，增加心肌血液供应。李翠兰和戴爱明[9]对24例慢性心力衰竭（CHF）患者使用了ARB治疗，结果显示，观察组患者心功能获得了明显改善，且血浆内皮素（ET）、心房利钠尿肽（ANP）水平明显降低，并提出CHF患者心功能改善可能与ARB降低患者血浆ET、ANP水平有关。

在改善心力衰竭患者左室重构中，由于ARB可选择性阻滞AngⅡ与ATⅠ结合，进而可实现对心血管细胞增生的抑制作用，防止血管与心室肥厚发生。采用坎地沙坦治疗CHF，根据运动测试、耐受性、患者症状，通过在长效硝酸酯类、强心苷类、利尿剂的基础上分别服用坎地沙坦，能够有效逆转心室重构，改善血流动力学异常，降低左心室重量指数[8]。王晓佳[10]对30例CHF患者在强心剂、利尿剂与β-受体阻滞剂常规治疗基础上加服缬沙坦，结果显示，患者的心功能明显改善，缬沙坦作为特异性ATⅠ拮抗剂，可有效阻断AngⅡ与ATⅠ结合。

2.2 ACEI治疗心力衰竭对AngⅡ的影响 ACEI治疗心力衰竭是通过抑制血浆与组织中的血管紧张素转换酶（ACE），减少AngⅡ形成来阻止血管与心肌肥厚，达到预防或减轻心室重构、心肌纤维化，改善心脏功能的目的[11]。由于ACEⅠ与ACE活性部位亲和性较强，其与ACE结合后可明显抑制ACE的活性，进而阻断血管紧张素Ⅰ（AngⅠ）向高活性AngⅡ转变，减少AngⅡ形成，进而降低AngⅡ对靶细胞的作用。同时，ACEⅠ能抑制缓激肽的降解，增加扩血管因子生成，改善血流动力学，减轻心脏前后负荷，改善心力衰竭。相关报道也指出，ACEI与β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂联用在治疗心力衰竭中的价值。ACEI用于治疗心力衰竭可有效延缓其进展，降低病死率，但对症状改善并不明显，需长期坚持治疗可获得远期疗效[12]。ACEI主要包括巯基类（卡托普利等）、羧基类（依那普利、西拉普利、培哚普利等），以及磷酰基类（福辛普利等）药物。

2.3 ARB+ACEⅠ治疗心力衰竭对AngⅡ的影响 对于不耐受ACEⅠ类药物的心力衰竭患者，可使用坎地沙坦进行治疗，治疗后与安慰剂组相比，住院率与病死率降低了23%，而已使用ACEⅠ的患者加用坎地沙坦则住院率与病死率降低了15%[13]。章晓燕等[14]探讨了缬沙坦与苯那普利联合用药治疗心力衰竭的疗效及对血浆醛固酮的影响，结果发现，采用ARB、ARB与ACEI联用对血浆醛固酮的抑制作用显著强于ACEI治疗组。也有研究对慢性心力衰竭住院患者合并症对ACEI、β-受体阻滞剂、ARB药物的影响进行了探讨，结果指出，慢性心力衰竭住院患者合并糖尿病、高血压、慢性肾功能不全、脑血管病疾病与贫血者，将增加ACEI、β-受体阻滞剂、ARB药物的使用机会[12]。相关研究指出，ARB与ACEI的优势主要体现在以下方面：①ARB在ATⅠ受体水平拮抗RAAS，实现了对ACE与非ACE途径产生的AngⅡ与Ⅰ型受体的结合，对RAAS的拮抗与ACEI相比更加全面；②间接的增强了ATⅡ受体活性，使其发挥扩张血管，改善左室重构的有益作用；③ACEI对缓激肽灭活具有抑制作用，导致缓激肽的积累，使患者出现干咳而难以耐受，占10%～15%，而缓激肽代谢并不受ARB的影响[15]。ARB在心力衰竭治疗中的应用效果明显，但同时在实际临床应用中应注意其可能存在的不良反应，以提高治疗效果（表1）。

表1 AngⅡ受体拮抗剂（ARB）治疗心力衰竭表现

3 中医治疗心力衰竭对患者血管紧张素Ⅱ的影响

近年来，中医对心力衰竭的病因、发病机制等均进行了大量研究。近年来，采用鹿角方口服液对心力衰竭大鼠进行治疗，也发现大鼠血浆与心肌AngⅡ水平均明显下降，提示通过中药对RAAS具有调节作用[1]。邓元江和梁伟雄[17]通过对大鼠注射党参、黄芪注射液，结果显示活血益气中药可通过调节内分泌系统活性治疗心力衰竭。刘革命[18]报道37例心力衰竭患者口服康达心口服液后，血浆AngⅡ水平明显降低，提示康达心口服液可抑制RAAS。侯雅竹等[19]则发现，参麦注射液能够提高心力衰竭患者的临床综合疗效，并且可提高患者的左心射血分数（LVEF），改善心室舒张功能。而张芳等[20]在扩张型心肌病（DCM）合并心力衰竭患者使用参附注射液治疗的研究中证实了参附注射液能够有效改善DCM合并心力衰竭患者的心功能，抑制神经内分泌的激活。参附注射液成分中的红参与附子，两者合用可起到益气温阳、回阳救逆的作用；人参皂苷和去甲乌头碱具有提高心肌收缩力、降低外周血管阻力、改善血流动力学的作用，同时能够实现对心肌肥厚的抑制，达到舒张血管作用。

近年来，中医学对心力衰竭的认识不断加深，临床研究发现，使用中医药治疗可明显缓解心力衰竭患者的临床症状，改善心功能，且不良反应少。

4 结束语

血管紧张素Ⅱ与心力衰竭关系是复杂的，在大量的临床试验的基础上，ARB的作用机制也在不断的予以明确，心力衰竭不耐受ACEI的患者，可使用ARB进行治疗，而ARB联用ACEI、β-受体阻滞剂是否能够明显降低心力衰竭患者住院率与病死率还有待进一步的研究。中医药在控制心力衰竭症状中，能够减少西药不良反应发生率和复发率，改善预后，但心力衰竭中医诊断尚未实现标准化，还需要进一步的研究与探索。

参考文献

[1] 樊蓉,王艳华,张鸿庭等.血管紧张素Ⅱ与心力衰竭关系的中西医研究进展[J].健康必读(下旬刊),2012(4):491-494.

[2] 陈国伟.2005年美国化学委员会/心脏协会心力衰竭治疗指南浅析及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的地位[J].中国全科医学,2006,9(22):1905-1906.

[3] 黄平东.中医古籍对心力衰竭的论述探要[J].中医药学刊,2003, 21(4):392-393.

[4] Pullamsetti SS,Schermuly RT.Endothelin receptor antagonists in preclinical models of pulmon-ary hypertension[J].Eur J Clin Invest, 2008,39(7):630-630.

[5] 王智彬.卡维地洛对慢性心力衰竭患者血浆血管紧张素Ⅱ和内皮素-1水平的影响[J].细胞与分子免疫学杂志.2010,26(10):1034-1035.

[6] Diez J,Ertl G.A translational approach to myocardial remodeling[J]. Cardiovasc Res,2009,84(3):409-411

[7] 戴闺柱.慢随收缩随心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病志, 2002,30(1):71-71.

[8] 曹雪滨,曹蕊.血管紧张素受体拮抗剂治疗心力衰竭的研究进展[J].临床误诊误治,2006,19(4):1-4.

[9] 李翠兰,戴爱明.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂对充血性心力衰竭患者血浆内皮素和心钠素水平的影响[J].医学临床研究,2008,25(5): 883-884.

[10] 王晓佳.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗心力衰竭的临床观察[J].临床荟萃,2013,28(12):1417-1418.

[11] 居海宁,卞金陵.血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂在慢性心力衰竭治疗中的应用[J].药学服务与研究,2011, 11(5):377-381.

[12] 辛雨.慢性冠心病心衰中西医药物治疗的新进展[D].北京:北京中医药大学,2011.

[13] Ducharme A,Swedberg K,Pfeffer MA,et al.Prevention of atrial fibrillation in patients with symptomatic chronic.heart failure by candesartan in the Candesartan in Heart failure:Assessment of Reduction in Mortality and morbidity(CHARM)program[J].Am Heart J,2006,152(8):86-92.

[14] 章晓燕,於佳炜,刘春凤,等.血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂单药治疗及联合应用对慢性肾脏病患者肾素-血管紧张素系统表达的影响[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2012(3): 217-222,273.

[15] 邱健.血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂在心力衰竭治疗中的应用及评价[J].中华保健医学杂志,2009,11(2): 86-88.

[16] 方显明,黄红英.中医药治疗心力衰竭的作用机制研究[J].中西医结合七脑血管病杂志,2005,3(1):47-48.

[17] 邓元江,梁伟雄.生脉胶囊对慢性心力衰竭大鼠心肌MMP-3 与TIMP-1的影响[J].中华中医药杂志.2008,23(11):1005-1008.

[18] 刘革命.慢性心力衰竭患者心率变异性的变化及中药干预的作用[D].福州:福建中医学院,2003.

[19] 侯雅竹,毛静远,王贤良,等.参麦注射液治疗心力衰竭疗效与安全性的系统评价[J].中国循证医学杂志,2010,10(8):939-945.

[20] 张芳,任开涵,陈玉林,等.参附注射液对扩张型心肌病心力衰竭患者心功能及心室重构的影响[J].中国临床药理学杂志,2014, 30(6):478-480.

Advances in Integrative Medicine and Heart Failure Angiotensin Ⅱ

Wan Xuehua

【Abstract】The study on the mechanism of heart failure in the pathogenesis of heart failure has now been transf-book=59,ebook=61ormed from simple hemodynamics to neuroendocrine.Angiotensin Ⅱ(AngⅡ) is related to the process of human cardiac hypertrophy and fibrosis,which plays a key role in the remodeling of the cardiovascular system.AngⅡ is closely related to cardiac gene and cardiac remodeling,which is the key to the treatment of heart failure in the treatment of AngⅡ.Angiotensin receptor antagonist (ARB) and angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEⅠ) are the main drugs for treatment of heart failure,which can effectively prevent the occurrence of vascular and cardiac hypertrophy and improve ventricular remodeling.The traditional Chinese medicine provides a new way for the Ang to provide a new way.

【Key words】AngⅡ;Heart failure;Western medicine

作者简介：万雪花（1983-），硕士学位，主治医师

【中图分类号】R541.6

【文献标志码】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.03.026