吴翠杰 崔静雯

【摘要】目的：观察早期宫颈癌行保留盆腔自主神经的腹腔镜广泛子宫切除术后患者性功能障碍及恢复情况。方法：52例Ib1～IIa期宫颈癌患者随机分为研究组和对照组各26例，研究组行腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛子宫切除术，对照组行常规的腹腔镜广泛性子宫切除术。比较两组术后性功能障碍及恢复情况。结果：研究组术后性功能障碍的发生率为23.1%，对照组术后性功能障碍的发生率为80.8%。在术后6个月，研究组和对照组的FSFI总分分别为（21.98±4.17）分和（16.92±4.15）分；两组相比差异有统计学意义（P<0.05）。在术后1年，研究组的FSFI总评分为（26.97±4.43）分，显著高于观察组（18.23±4.13）分，差别有统计学意义 （P < 0.05）。结论：采取保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术，患者术后性功能障碍的发生率低，术后性功能恢复早，且恢复满意。

【关键词】早期宫颈癌； 广泛子宫切除术；保留神经； 性功能

【中图分类号】R737.33【文献标志码】A

广泛性子宫切除术是治疗早期宫颈癌的标准术式，其疗效肯定，同时也存在膀胱、直肠、性功能障碍等并发症。术后严重影响患者生活质量，尤其是对于年轻患者。随着保留盆腔自主神经的腹腔镜宫颈癌根治术的开展，大大减少了患者术后膀胱、直肠功能障碍以及性功能障碍等并发症，生活质量恢复较快＼[1，2＼]。本研究对26例行保留神经的腹腔镜宫颈癌根治术后患者性功能情况进行了观察，现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2009年7月至2013年10月经本院妇科诊断为早期宫颈癌并行根治性手术治疗的患者52例。入组条件：术前经组织学诊断为宫颈癌；按照2009年国际妇产科联盟（FIGO）临床分期标准为Ib1～IIa期；无明显感染病灶，无重要脏器功能障碍，未行放疗或化疗，无明显手术禁忌症。排除标准：术前经检查可疑有盆腔淋巴结转移者；术前行化疗或放疗者；保留神经手术失败；丧偶；配偶有性功能障碍。采用随机数将其分为研究组、对照组各26例。两组患者的平均年龄、体重指数、临床分期、病理类型比较，两组无统计学差异（P>0.05）。见表1。

1.2方法

患者均先行腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术。手术原则是不影响手术的切除范围。两组子宫的切除范围：主韧带、宫骶韧带至少切除3cm。阴道在距离肿瘤边缘 3cm 处切断，切除范围均达到PiverⅢ标准。研究组采用保留盆腔自主神经术式。神经的保留方法＼[3＼]：打开膀胱侧窝、直肠侧窝及直肠前间隙，确定主韧带、宫骶韧带及膀胱宫颈韧带界限。子宫动静脉于起始端切断、结扎，主韧带在近盆壁处行分次钳夹、切断、结扎至近直肠中动脉水平，完整保留直肠中动脉及其下方的盆腔神经丛。沿宫骶韧带的外侧分离出输尿管，腹下神经多在输尿管的内下方，可直视下辨认，锐性分离并保留之。推开腹下神经，切断结扎骶韧带。沿输尿管切断浅层的膀胱宫颈韧带，打通输尿管隧道至输尿管膀胱入口处，显露并钝性分离其深面的膀胱宫颈韧带和阴道旁组织，在贴近阴道壁处切断子宫支，保留含有膀胱神经支的外侧组织并整体外推。将子宫上提，在距离肿瘤边缘处3cm切断阴道。对照组采用常规的广泛子宫切除术，子宫旁韧带的切除范围与研究组相同，但术中不进行解剖、分离和保留盆腔自主神经。

本研究通过FSFI（Female Sexual Function Index）评分量表＼[4＼]，对女性性功能障碍进行评估。主要包括性欲望、性唤起、阴道润滑、性高潮、性满意度、性交痛等6方面，19个简明的自评条目。每个条目0～5分，总分越高，表示性功能越好。电话随访或患者门诊复诊时填写性功能量表，将资料收集整理，通过FSFI总分来评估患者术后性功能情况。FSFI总分≤26.55分者为性功能障碍，大于26.55分者为性功能正常。

1.4统计学处理

使用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计分析，计数资料以百分数表示，比较采用χ2检验，计量资料以均值±标准差（±s）表示，比较采用t检验。α=0.05为检验水准。

2结果

调查显示：研究组术后性功能障碍的发生率为23.1%，对照组术后性功能障碍的发生率为80.8%，两组相比差别有统计学差异（P<0.05）。两组术前FSFI评分无明显差异（P>0.05），术后均下降，且术后6个月FSFI评分与术前比较均有显著性差异（P<0.05）。对照组术后6个月、术后1年的FSFI评分均低于研究组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组术后1年FSFI评分与术前比较差异无显著性（P>0.05），而对照组术后1年的FSFI评分与术前比较差异有显著性（ P<0.05）。见表2。

表2两组患者术前、术后6个月、术后1年的FSFI总分组别n术前术后6个月术后1年研究组2629.92±3.2821.98±4.1728.17±4.43对照组2630.15±3.1316.92±4.1518.23±4.13

3讨论

在女性所有恶性肿瘤中，宫颈癌占第2位，发病率仅次于乳癌。目前，广泛性子宫切除术仍然是治疗早期宫颈癌的标准术式，其切除范围包括宫体、宫颈、宫颈旁组织和部分阴道。由于手术切除范围大而术后出现并发症较多，如结直肠蠕动紊乱、膀胱功能障碍、性功能障碍等等。Song等＼[5＼]根据对105例早期宫颈癌患者实施不同的手术方式并术后随访，发现宫颈癌根治术和根治性子宫颈切除术可导致患者术后性功能受损。Jongpipan等＼[6＼]通过对早期宫颈癌患者进行随访发现，术后3、6个月分别有63%与93%的患者存在性交困难。近年来宫颈癌发病率有升高趋势和不断年轻化的特点。她们对生活质量的要求也不断提高。因此，如何能最大范围切除肿瘤，又尽可能很好保留性功能已成为患者的迫切要求。

临床研究发现，出现以上并发症的主要原因是由于常规根治性子宫切除术着重强调对肿瘤的根治性，而缺乏盆腔结构的细微解剖和对自主神经的保护，术中操作时常需将紧贴盆壁的子宫韧带切断。手术不仅破坏了生殖系统的完整性（子宫、宫颈、阴道上部切除），而且损伤了盆腔自主神经，从而使性器官的性神经反射不全或中断，最终影响到患者术后的性生活质量。因此，在术中如何减少或避免对盆腔自主神经的损伤，保证性神经通路的完整性，是防止和减少性功能障碍发生的关键。很多文献＼[7-10＼]报道，保留盆腔自主神经的宫颈癌根治术对患者术后性功能的恢复优于传统的宫颈癌根治术，表明神经通路的完整性在患者术后性功能恢复中起重要作用。在本研究中，通过随访发现术后6个月研究组和对照组性功能障碍的发生率分别为23.1%和80.8%，两组比较差异有显著性（P<0.05），表明盆腔自主神经的完整性对维持正常性功能有着重要作用。在术后6个月、1年，研究组的FSFI总分均高于对照组（P<0.05）。在术后1年，研究组的FSFI评分与术前比较差异无显著性（P>0.05），而对照组的FSFI评分与术前比较差异有显著性（P<0.05），表明保留神经的手术有利于患者术后性功能的恢复。

保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术是在传统广泛子宫切除基础上发展起来的一种术式，更具临床价值。其手术原则是在不影响手术范围的基础上尽可能多的保留盆腔自主神经，操作上注重神经的精细解剖和保留，关键在于既保留盆腔自主神经又不影响治愈率。因此，理论上保留盆腔自主神经能够为早期宫颈癌提供有效的手术治疗＼[11＼]。有研究表明，对Ib1～IIa期宫颈癌患者采取适当缩小手术范围的手术方式，尤其是减少宫骶韧带深层组织的切除范围有利于保护盆腔自主神经＼[12＼]。目前尚无报道早期宫颈癌患者主韧带中的自主神经受浸润病例。尽管在保留自主神经的手术中有部分远端和外侧的宫旁组织给予保留，但是这样是否会增加术后的复发风险，目前仍有争议＼[13＼]。国内文献报道两组复发率无明显统计学差异＼[14＼]。Charoenkwan等＼[15＼]的研究表明，对Ib1～IIa期宫颈癌患者行选择性的降低宫旁组织的切除程度并不影响治愈率。

总之，对于早期宫颈癌患者，在不影响手术效果的基础上尽可能多的保留盆腔自主神经有利于患者术后性功能的恢复，可改善传统宫颈癌根治手术因切除范围过大所致的术后并发症，能提高患者的生存生活质量，可适合于适当选择的早期宫颈癌患者。

参考文献

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（收稿日期：2015-03-03）