·病例报告·

人工耳蜗电极误入上半规管一例分析

李红敏1叶放蕾1王乐1郭丽娟1李玲1

网络出版时间：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20160224.1502.002.html

网络出版地址：2016-2-2415:02

人工耳蜗植入术作为重度及极重度感音神经性聋患者的最佳听觉补偿方法，已得到广泛应用，但由于耳蜗与邻近结构解剖细微，手术中有可能出现一过性面瘫、外耳道及鼓膜损伤、脑脊液“井喷”、硬脑膜损伤、头皮血肿、电极位置异常等并发症，其中，植入电极位置异常会严重影响术后患者听力及言语康复效果。现报道1例人工耳蜗电极误入上半规管患者的临床资料，希望有助于提高耳科医师对人工耳蜗电极植入位置异常的认识及处理能力，以降低人工耳蜗再次手术发生率。

1病例资料

患儿，女，3岁，出生时听力筛查未通过，当地医院诊断为双耳极重度感音神经性聋，曾佩戴助听器2年，听觉及言语能力无明显改善。入院后对患者肢体及智力发育评估正常，听性脑干反应(ABR)检测100 dB nHL未引出反应，畸变产物耳声发射(DPOAE)双耳未通过，鼓室导抗图双耳为“A”型。术前颞骨螺旋CT、头颅MRI及内耳水成像均未见明显异常。完善术前常规检查，排除手术禁忌后患儿于全身麻醉下行右侧人工耳蜗植入术，植入耳蜗为美国AB人工耳蜗，型号为CI-5235。

手术方式：采用面神经隐窝入路，取耳后切口，开放乳突及后鼓室，进入面神经隐窝，暴露圆窗龛后，常规磨除圆窗龛上缘部分骨质完全暴露圆窗膜，于圆窗前下方骨壁上磨削出一直径1 mm的小孔，见少量淋巴液溢出，即耳蜗开窗；用推进器将刺激电极从该耳蜗开窗处植入全部电极至marker处，筋膜组织填塞骨窗周围以固定电极；逐层缝合切口，同时检测电极阻抗及神经反应遥测，结果显示各电极阻抗参数正常，神经反应遥测给予高强度刺激后可引出听神经复合动作电位波形。

术后患儿神志清晰，监测生命体征平稳，术后次日即可下地玩耍，精神状态良好，无眩晕、恶心、呕吐、行走不稳等异常表现。术后第6天常规行耳蜗X片检查，发现电极可能误入上半规管(图1)，行颞骨CT检查进一步明确电极位置为上半规管(图2)。患儿再次在全身麻醉下重新放置电极，术中于耳后原切口切开皮肤皮下，重新暴露乳突腔，开放面隐窝，缓慢完整取出鼓阶内的电极，扩大原骨窗，一次成功植入全部电极，用少许颞肌筋膜填塞骨窗固定，间断缝合伤口，同时检测电极阻抗，示所有电极阻抗参数正常，神经反应遥测示听神经复合动作电位波形分化良好；术中行耳蜗X线摄片显示全部电极植入耳蜗内，无扭曲、打折、位置异常等。术后患儿无面瘫、眩晕等并发症，患儿正常出院，术后一月时开机反应良好。

图1首次人工耳蜗植入术后耳蜗X片显示电极植入位置异常，疑似误入上半规管

图2首次人工耳蜗植入术后颞骨CT片证实电极植入位置为上半规管

2讨论

人工耳蜗植入术中将电极全部植入耳蜗内是手术的关键，如果手术后发现耳蜗电极植入位置异常则必须再次手术纠正。

电极植入位置异常是指电极植入除耳蜗之外的其他非正常位置，包括前庭、半规管、内听道及颈内动脉管等处。随着人工耳蜗植入术的广泛开展，电极植入位置异常的情况时有发生，张道行等[1]报道人工耳蜗植入手术1 396例，发生电极植入位置异常3例，占0.21%。国外文献[2,3]报道人工耳蜗电极植入位置异常发生率为0.5%～1%。分析其原因主要有：①内耳解剖变异，Tange等[4]报道过1例因耳蜗底骨化致电极植入前庭；②耳蜗正常解剖标志不清，由于国内多选用圆窗龛前打孔处将电极植入鼓阶的方法，若无圆窗结构，例如：圆窗骨化，或圆窗结构狭小，易导致术中耳蜗开窗位置错误致电极植入位置异常；余力生等[5]报道1例行10余次中耳炎手术后的患者，由于人工耳蜗植入术中很难定位耳蜗的部位，致使电极植入后半规管内，术后开机时患者发生了严重的眩晕；Sun等[6]报道行人工耳蜗植入手术695例，电极误入上半规管2例，占0.28%，术者经圆窗膜植入电极，认为电极误入上半规管的原因为患者圆窗膜较小，耳蜗鼓阶的可视性较差，术者无法清晰辨认电极植入方向，且圆窗膜到前庭较鼓阶的距离更近，电极易经前庭植入上半规管。分析文中病例电极植入半规管的原因可能为：①耳蜗造口术中骨窗直径过小，面隐窝开放视野不够，不能清晰辨认耳蜗鼓阶结构，导致植入电极时过于盲目；②植入电极的方向有误，电极方向未指向耳蜗底回的远端，而逆行进入半规管；③电极植入时使用产品自带推进器，与使用电极叉相比更机械化，电极插入基底膜时的阻力感觉不明显，致使电极误入上半规管。该例再次手术时，扩大耳蜗开窗，电极植入方向为由植入口指向耳蜗底回的远端，全部电极顺利植入耳蜗内。

Viccaro等[7]报道1例人工耳蜗植入手术病例，术中检测神经反应遥测时给予较强的刺激强度可引出听神经复合动作电位波形，但行耳蜗X平片示电极误入上半规管，认为电极植入上半规管所引出的听神经复合动作电位是由高强度电流刺激造成的，与电极植入耳蜗时产生的反应相同。Tange等[4]报道的人工耳蜗植入病例中，术中检测电极阻抗正常，且给予恰当刺激能引起神经反应，术后开机时患者发生一过性眩晕，CT检查发现电极植入前庭。可见，虽然术中行电极阻抗及神经反应遥测可帮助术者对电极植入部位做出初步预测，但引出神经反应不能说明电极一定在蜗管内，因此，不应把听神经复合动作电位波形引出与否作为衡量手术成功的唯一标准。

人工耳蜗植入术中电生理学和影像学检查起着不同的作用，电极阻抗和神经反应遥测只能反映电极的完整性和植入电极的工作状态；影像学检查可以直观地反映电极的位置、插入深度、与蜗轴接触程度、电极是否弯曲等，因此术中行影像学检查很有必要[8～10]，尤其是对于新近开展人工耳蜗植入项目和电极植入有难度的患者术中更应行影像学检查，避免人工耳蜗电极植入位置异常，降低再次手术的发生率。

综上所述，人工耳蜗植入手术者应熟练掌握内耳解剖及正确的手术方式，并将电极阻抗、神经反应遥测及影像学检查结合起来评估植入电极的完整性及植入位置的准确性，尤其当患者存在内耳解剖结构异常，或术者对植入电极位置没有把握时，术中应行影像学检查，进一步确认电极植入位置是否正常，若植入位置异常应及时予以纠正。

3参考文献

1张道行,李玉洁. 1 396例人工耳蜗植入围手术期并发症讨论[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,24:433.

2Kubo T，Matsuura S.Complications of cochlear implant surgery[J].Operative Techniques Otolaryngol,2005,18:154.

3Kim CS.Management of complication in cochlear implantation[J].Acta Otolaryngol,2008,128:408.

4Tange RA,Grolman W,Maat A. Intracochlear misdirected implantation of a cochlear implant[J].Acta Otolaryngol,2006,126:650.

5余力生,陈峰,郑鸿伟,等.再次人工耳蜗植入术[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2004,39:598.

6Sun JQ, Sun JW, Hou XY,et al.Electrode array misplacement into the superior semicircular canal:as a rare complication of cocolear implantation[J].Internatinal Journal of Pediatric Otorhinolaryngology，2014,78:1537.

7Viccaro M, De Seta E, Covelli E,et al. Another reason for intra-operative imaging during cochlear implantation[J].The Journal of Laryngology,2008,122:e12.

8谭颂华,唐安洲,陈平,等.人工耳蜗植入术中蜗内电极X线拍片的临床意义[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,26:598.

9Sorrentino T,Laborde ML,Cochard N,et al.Cochlear reimplantations:technical and surgical failures[J].Acta Otolaryngol,2009,129:380.

10Viccaro M, De Seta E,Balsame G,et al.The importance of intra-operative imaging during cochlear implant surgery[J].Cocolear Implants International,2009,10:198.

(2015-10-08收稿)

(本文编辑李翠娥)

【中图分类号】R764.5

【文献标识码】A

【文章编号】1006-7299(2016)02-0207-02

DOI：10.3969/j.issn.1006-7299.2016.02.024

1郑州大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科(郑州450002)