付玉静 翟建军



项目教学结合探究性学习在全科医师研究生培养中的探索与实践

付玉静 翟建军

【摘要】全科医学在我国是一门较年轻的学科,同时又是国家重点扶植发展的学科。按照国家相关部门联合印发的《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》,明确提出到2020年,通过各种途径培养30万名全科医生,逐步形成一支数量适宜,质量较高,结构合理、适应基本医疗卫生制度需要的基层队伍。本文是通过我科近两年的实践,探讨一种提高全科医师临床诊断能力的方法。

【关键词】全科医学；教育；探究性学习

全科医学（general practice）是20世纪60年代末在欧美兴起的一门综合性的临床医学二级学科。随着现代医学科学的不断发展，全科医学在西方整体医疗体系中已成为重要的临床医学平台。从20世纪80年代末引进我国以来，我国全科医学经历了快速的发展。随着我国新医改方案的提出，建立全科医生培养制度成为新医改的一个重要标志，从而为全科医学及全科医生在我国的发展奠定了基础[1]。在美国，全科医生占医生总数的40%～50%，美国的全科医生培养已经成为医学院校内全科教育、毕业后全科住院医生培养、全科医学继续教育这种连续终身教育模式。

1 妇产科知识在全科医师工作中的重要性

全科医学作为独立的临床二级学科，其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为基础、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，其思维方式与传统医学有较多不同[2]。其中一条为承担社区卫生服务中内、外、妇、儿等初级临床诊疗任务，双向转诊任务及传染病发现及报告任务。这就要求全科医师对妇产科的基本理论，常见病能够运用临床思维及时诊治，具有敏锐的洞察力。临床思维是医生依据临床资料对疾病的诊断、治疗进行全面分析、判断，最后作出决策的重要思考、逻辑推理方法。全科医师师资是医学教育师资中的一个特殊类型，包括理论师资、临床师资和社区师资。医学是一门实践性很很强的科学，临床实践是医学理论转化为临床应用的必经途径，是培养医生实际工作能力，并向专业化角色转换的重要环节。规范化培训的全科医师在经过本科教育的临床实习已经具备最基本的临床思维和临床操作能力，但尚未真正实现从医学生向临床医生的角色转换，尤其临床思维存在着以下问题：（1）临床思维的被动性：本科教育中传统的，灌输式教学方法使部分学生在临床实践对知识接受仍呈被动的和不积极状态。（2）临床思维的混乱性：思考问题缺乏条理和思绪杂乱，对一个问题的回答的逻辑性、层次性不够，是零星和松散的片面；询问病史没有条理，缺乏系统性，极易遗漏。（3）临床思维的片面性：进行病例分析时，不能全面细致地对病史、临床表现、体格检查进行分析，过度依赖辅助检查结果，而忽视系统检查[3]。

2 项目教学与探索性学习

项目教学法是在建构主义理论指导下的一种教学方法，著名的心理学家皮亚杰提出的建构主义学习理论认为，知识不是通过教师传授得到的，而是学生在一定情景下，借助他人（包括教师和同学）的帮助，利用必要的学习资料，通过意义建构的方式获得[4]。项目教学是一种在专业教学中将普适功能教育目标，如方法能力、合作交往能力、独立自主能力、责任意识等突出表现的教学方式。项目教学法实施一种基于完整人格发展的学习方式。它是一种开放式的教学形式，在社会环境中发生的、全身心的、有计划的行动[5]。

探索性学习是指学生在教师的指导下，运用类似于科学研究的方法，对客观事物进行独立自主地探究的一种学习方式。探索性学习重过程，重应用，激发学生积极在动态、开放、主动的环境中学习。其中，临床师资主要由医院及社区临床医生组成，教授全科医学工作所涉及的相关疾病的诊疗知识和相关技能[6]。

3 项目教学结合探究性学习在全科教学的实践

3.1 课程分析

在全科医师培养的大纲中，要求妇产科轮转为3个月。在基层卫生保健服务中，大部分的健康问题尚处于早期未分化阶段，绝大多数病人都是以症状而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症状都是自限性疾病引起，往往无需也不可能作出病理和病因学诊断，因此，以病人为中心，问题为导向的诊疗思维非常重要。采用澳大利亚的五步诊断法（什么是可能的诊断？哪些是不能漏诊的重要疾病？哪些是经常被漏诊的疾病？这位病人是否患有能替代其他病情的疾病？该病人就诊是否还有另外一层原因？）经过临床推理，假设演绎，症状三联最后作出判断。

基于上述情况，考虑研究生已经具备基本的疾病理论基础，妇产科疾病的共同特点，同时目前互联网的发达，年轻医师对计算机及互联网应用的程度，我们尝试在妇产科轮转的三个月中设计相关的项目，教学活动围绕项目开展，要求学生自己在项目活动中能够发现更新的问题。

3.2 项目设计

项目设计是关键，具体到妇产科教学中就是课题的设计。好的教学题目应该考虑如下因素：（1）课题的知识和技能应包括教学计划要求的绝大内容；（2）课题的内容与目前的专业相关，即能激发学生的兴趣，同时在探究学习的过程中拓展知识，加深理解，提高学习的积极性；（3）题目能给予学生探究、思考的空间，运用知识和技能解决问题；（4）有明确的评分方法。基于上述原因，在临床教学中我们设定几个固定题目，主要以妇产科常见症状为主，开展项目教学活动。

3.3 项目教学与探究性学习的实施步骤

在妇产科的疾病临床最常见的症状为阴道出血、阴道排液、腹痛、腹部包块，针对这四大症状设定题目：（1）设定某一固定题目，由教师布置课题，提出要求，要求研究生利用互联网搜索文献、案例，根据循证医学的方法，提出相应的诊疗程序。（2）计划阶段。将题目布置完成后，要求研究生们根据要求，制定相应的计划，分工部署，列出详细的流程。（3）文献检索、信息采集。利用文献检索知识、按照课题要求收集素材，并结合已经学过的基本知识，分别举出具体案例以备讨论。（4）讨论阶段。在导师及指导教师的组织下，按照预先准备好的详细分工，每人举出不同的案例，按照全科医师5步诊断法，做出相应的诊断。（5）评价阶段。指导教师给出一个可行性强的评价表。综合评价，提出建议及补充意见。见表1。

由于给出的题目与研究生实习阶段遇到的问题及专业密切相关，最大限度的调动学生的主动性，运用现代学生对互联网技术及计算机知识灵活运用的能力，经过讨论，学生能够全方位了解实际工作中的过程，把自己已有的知识、能力相结合，从而不断修正和提高学生的实际总和能力[7]。

表1 教学评价表

4 结语

职业教育不仅向受教育者传授知识和技能，更重要的是培养能力。全科医师的临床能力较低一直以来是发展我国全科事业的阻力，目前内容重复、理论脱离实践的教学培训模式及形式单一的考核方法无法真正有效提升和评估全科医师的实际临床能力。运用多种教学方法提升培训品质，培养高水平的全科医生是全科医学教育的重要任务[8]。项目教育结合探究式学习培养了学生的专业能力，涵盖了如何解决问题的方法、能力与人协作的社会能力以及迅速接纳新知识的学习能力，比较适合提升全科医师能力的培养。

参考文献

[1] 梁万年. 全科学理论与实务[M]. 北京：人民卫生出版社,2012：13.

[2] Robert T. The promise of family medicine：history,leadership and the age of aquarius[J]. JABFM,2006,19（2）：183-190.

[3] 贾建国,谢苗荣. 全科医生规范化培训-师资培训手册[M]. 北京：人民卫生出版社,2013：45-46.

[4] 何克抗. 建构主义-革新传统教学的理论基础（一）[J]. 学科教育理论研究,1998,9（3）：29.

[5] 徐朔. 项目教学法的内涵、教学追求和教学特征[J]. 职业技术教育,2008,29（28）：5-6.

[6] 冷淑君. 开放教学计算机课程教学模式改革-项目教学法探索[EB / OL]. http：//www.jxrtvu.com/kfxy/jgcx/20060429002. htm,2006-04-30.

[7] 段洪君. "3＋1"人才培养模式下专业综合改革探索与实践[J]. 科技创新导报,2013,17（8）：6.

[8] 王星月,黄丹丹,李为民,等. 从华西培训模式浅议开展住院医师规范化培训的重大意义[J]. 四川医学,2015,25（2）：121-123.

Inquiry Learning Project Teaching Combined Exploration and Practice of General Practitioners in Graduate Education

FU Yujing ZHAI Jianjun, Beijing Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100730, China

[Abstract]General medicine in our country is a relatively young discipline, but it is also the national focus on fostering the development of disciplines. In accordance with the relevant state departments jointly issued the general practitioners to focus on primary health care team building plan, specifically to 2020, train 300,000 general practitioners through various channels, and gradually formed a number of suitable, high quality, reasonable structure to meet the basic health care system needs grassroots team. This article is by my department nearly two years of practice, general practitioners explore a method of improving the clinical diagnostic capabilities.

[Key words]General family medicine, Education, Inquiry learning

通讯作者：翟建军,E-mail：zjjzjj20022002@163.com

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.01.010

【文章编号】1674-9308（2016）01-0014-02

【中图分类号】G642

【文献标识码】A

作者单位：100730 北京市首都医科大学附属北京同仁医院妇产科