袁梅娟+祝墡珠+顾杰+陈海英+蒋花+顾晓青

摘 要 为了提高社区全科医师临床诊疗能力及师资带教水平，西渡社区卫生服务中心依托复旦大学附属中山医院于2015年5月成立了中山-西渡全科教学门诊，经过近1年的实践，已初见成效。本文将从开设全科教学门诊的必要性、设置和规范、存在问题和今后发展方向进行分析和总结。

关键词 全科医学 教学模式 门诊

中图分类号：G642 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）12-0028-03

Establishment and practice of the model of general practice teaching out-patient clinic in rural areas

YUAN Meijuan1， ZHU Shanzhu2， GU Jie2， CHEN Haiying1， JIANG Hua1， GU Xiaoqing1（1. Xidu Community Health Service Center of Fengxian District， Shanghai 201401， China； 2. Zhongshan Hospital of Fudan University，

Shanghai 2000032， China）

ABSTRACT In order to improve the ability of clinical diagnosis and treatment of the community general practitioners and the teaching level of the teachers， Xidu Community Health Service Center has established Zhongshan -Xidu General Teaching Out-Patient Clinic relying on Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University in May 2015. After one year practice， the initial success has been achieved. This article will analyze and summarize the necessity， setting and standardization， existing problems and the future development of the General Teaching Out-Patient Clinic.

KEY WORDS general medicine； teaching model； out-patient clinic

随着我国全科医师制度的普及、发展与提高，社会及民众对全科医师的需求日益迫切，能否为社会培养合格的全科医师，关键取决于全科师资的综合素质。有研究指出，要做好社区带教工作，首先要有一支稳定的、综合能力强的师资队伍[1]。目前，上海市全科医生规范化培训教学基地，包括临床教学基地和社区教学基地两个环节。临床教学基地通常由大学附属医院承担，具有较好的师资力量和教学资源，但社区基地的教学却存在较多问题：①多数全科师资从学校毕业后一直从事临床医疗工作，没有接受过系统的教学理论和教学方法培训。即使是社区业务骨干或重点培养对象，他们的临床经验、医疗水平、教学能力、教学态度也参差不齐[2]。②许多社区教学基地的带教老师是通过岗位培训、转岗培训或职称考试取得全科医师资格，实际对全科医学的了解比较局限，以至于不能很好地落实全科教学计划[3]，且传统的教学均以老师为中心，存在灌输式，填鸭式教学现象[4]。③现有全科医生的社会认同度、自我认同度较低。全科医生沦落为“只会开药的医生”。这种情绪也影响到师资带教热情[5]。④全科师资数量上的不足和结构和质量上的缺陷[6]导致其教学积极性差、教学质量欠缺、实践性教学能力薄弱和社区普遍存在的教学观摩场地设置不合理，成为了制约我国全科医师培养的瓶颈。

奉贤区共有社区卫生服务中心21家，全科医师247名。西渡社区卫生服务中心（中心）于2013年11月成功创建为奉贤区唯一一家全科医师规范化培训社区教学基地，不仅承担着全科医生规范化培训（5+3），还负责助理全科医生培训（3+2）和在岗全科医生实训。中心教学任务繁重，急需在能力所及的范围内进行探索和创新。复旦大学附属中山医院是一所综合性教学医院，1994年成立全科医学科以来，始终致力于探索全科医学的毕业后教育（即全科医师规范化培训）[7]。2015年5月，中心依托复旦大学附属中山医院的雄厚师资力量，利用现有的教学观摩场地和设备，尝试开展中山-西渡教学门诊，并摸索教学门诊设置、运行和管理方法。

1 全科教学门诊模式建立规范

以本中心为例，开设全科教学门诊需要在教学设备、教学人员、教学方法、教学质量监督4个方面设置相应规范，以促进教学门诊的标准化和可持续性。这些规范在相似的区域和条件下是可以复制的。

设置规范标准不意味着拒绝创新，实际上根据不同地域、不同发展阶段的社区卫生服务中心来说，各中心开展全科教学门诊时均应因地制宜、因人而异。

1.1 教学设备

教学门诊需配备全科诊疗室及教学观察室，全科诊疗室不小于15 m2，配备诊查床、壁挂式血压计、测温仪、眼底镜、耳镜、遮阳帘、洗手池、音频采集设备。门口张贴告病员书，便于患者了解全科教学门诊功能、模式，如就诊中需涉及录音、录像，应签署病员知情同意书。教学观察室场地不小于10 m2，配备单向观察玻璃、1台连接声音处理器的电脑及可播放大屏幕的视频设备。

1.2 教学师资、学员

带教师资为三级医院全科专家和中心高年资主治医师，应符合下列条件：大学本科学历、具有3年以上专业工作经历、临床业务素质良好，具有临床教学热情和一定的临床教学能力，能为人师表、言传身教，具有良好的医德医风。

教学对象：①5+3规培医生，即先接受5年临床医学（含中医学）本科教育，再接受3年全科医生规范化培养。全科医生“5+3”培养模式的社区实践阶段是全科医生执业上岗的实战阶段[8]。②3+2乡村医生，即3年医学专科教育加2年毕业后全科医生培训的助理全科医生[9]。③本中心低年资全科住院医师。接受带教医生统称为学员。

1.3 教学方法

1.3.1 教学门诊带教

就诊时间：教学门诊接诊时间固定为每周半天。②预约方法：采用预约及随机挂号模式，以初诊患者为主，为保证病种来源与多样性，预约的外科、妇科、儿科患者由医务科协调中心其他全科医师一同接诊。③接诊要求：三级医院全科专家及中心全科医生师资共同带教5+3规培学员、3+2乡村学员和中心低年资全科住院医师。原则上1名师资最多带教2名学员。由学员轮流独立接诊，带教师资进行提醒、指导，如遇疑点、难点，请教三级医院全科专家，全科专家负责观察接诊过程。接诊每例患者时间一般为15～20 min，一般半天可接诊8～10例患者。④总结反馈：接诊结束后进行病例讨论，2名学员简单归纳各自接诊病例情况，由全科专家阐释疑难点，带教师资对学员接诊过程中出现的问题进行讨论，同时指出其理论、思维方式、处置的缺陷和不足，使其逐渐养成全面、客观分析病情的思维模式，有利于学员提升临床专业知识和接诊技能，遇到类似问题能够触类旁通。

1.3.2 教学录像回放

教学过程中可分别对2名学员的接诊过程进行录像采集。在当天接诊结束后选择具有疑点、难点、知识点的教学病例进行教学录像回放，通过观看视频直观地了解诊疗过程中存在的不足，再由带教老师进行点评，有利于学员提高临床接诊能力。

1.3.3 教学PPT学习

对接诊过程中出现的知识点布置下次小讲课题目，以PPT形式展示，于下周接诊结束后由学员进行小讲课，一般每人5～10 min，参加人员包括中心教学管理人员及其他全科医生。

1.3.4 教学病例整合

每次教学门诊结束后，2名学员应就接诊病例进行病例总结，即门诊病历书写+相关知识点发至带教老师邮箱，由其阅读、反馈并整理后分别发至教学办公室及全科专家邮箱。

1.4 教学质量考核

通过每3个月的教学门诊-教学录像回放-病例讨论-病例总结-小讲课的全科教学模式，对2名学员进行考核，着重考核学员接诊患者是否熟练、诊疗是否规范、医患沟通是否良好，具体评分参照全科医生门诊接诊能力评分表。为保证考核质量，可由第三方担任考核专家，如可邀请区级医院临床教学基地教学师资担任主考。

2 全科教学门诊实践结果

2.1 教学门诊接诊情况

经过2015年5—12月的实践，为期35周的教学门诊共接诊患者233例，初诊病例156例。其中心血管系统患者67例（30%）；呼吸系统患者36例（15%）；消化系统患者14例（6%）；内分泌代谢系统患者48例（21%）；神经系统患者12例（5%）；泌尿系统患者8人（3%）；外科患者19例（8%）；儿科患者9例（4%）；妇科患者5例（2%）；其他包括皮肤、口腔、风湿性疾病、血液、躯体形式障碍、睡眠障碍患者等15例（6%）。

制作小讲课PPT课件60份，涉及心血管系统13份；内分泌系统12份；呼吸系统7份；泌尿系统4份；消化系统3份；外科如急腹症、关节炎、甲状腺癌术后替代治疗等6份；另涵盖皮肤科、神经科、血液科、临床化验指标意义等小讲课15份。病例讨论时间900 min，教学录像回放500 min。

接诊病例中平均每次预约患者5～6例，实际如约就诊3～4例。每例患者平均接诊时间28 min；就诊患者处方总费用11 890.7元，人均药费51.0元； 总检查费用8 155元，人均检查费用35元；药占比68.5%，比同期普通全科门诊下降10%；转诊病例38人，占比16%，比同期普通全科门诊下降20%。

2.2 教学门诊问题

2.2.1 病例数少

按半天可接诊人数为10例统计，33周接诊患者应为330例，但目前实际接诊量仅为233例。分析其原因可能为：①学员问诊时间过长，问诊技巧欠佳，缺乏逻辑性；②学员对电脑系统操作不熟练，延长接诊时间；③教学师资对带教过程尚不熟悉；④社区接诊病例多为慢性病患者，一次就诊主诉过多，就诊目的宽泛，造成问诊困难；⑤老年患者与学员普通话交流有障碍，导致问诊困难，延长接诊时间；⑥预约制度存在缺陷，患者随意性较大，未能如约就诊。

2.2.2 病种单一

从数据中可看出，儿科、五官科、妇科患者仅寥寥数例，无外伤病例。儿科、五官科患者稀少可能与中心检查设备、专科药物缺乏有关；妇科、外伤患者往往需配备有单独检查室、换药室，而所需诊室与教学门诊所在地有一定距离，造成接诊不便。但最为本质的原因是全科科室功能并未完全转换，仍按照原有专科模式进行就诊，有文献报道，我国的全科医生队伍高素质人才较少，知识结构比较陈旧[10]，因此有部分专科患者较少在全科诊室进行就诊。

3 全科教学门诊发展方向

教学门诊的开设志力于提高学员的临床诊疗思维，加强学员的学习能动性，提高全科师资带教水平，实现教学相长。规范化诊疗能切实降低患者就诊医疗费用，全科专家坐诊能吸引患者到社区就诊，有利于创造和谐的医患关系。在第一阶段的探索与实践中，中山-西渡教学门诊取得了一定的反响与好评，目前应以提高教学质量为主，可进行如下措施：①完善预约制度，预约后应于就诊前1～2 d电话确定就诊时间，对于屡次未按预约时间就诊的患者纳入黑名单，减少预约患者随意性；②与其他全科医生互通信息，如接诊中遇到疑难杂症可预约转诊至教学门诊，如此可避免教学门诊的病种单一问题，拓宽学员知识面；③加强预检分诊，如遇到外伤换药病例可分诊至教学门诊，由其中一名学员去换药室进行换药，如有需要，外科医生可协助带教；④增加儿科及五官科的药物品种采购，可聘请上级医院专科医生协助带教；⑤诊疗室添加多功能检查床，有利于妇科或其他外伤患者进行检查；⑥加强学员全科门诊接诊时间，如有单独执业资格，应尽量单独接诊；⑦加强师资理论培训及实践技能训练；⑧定期召开全科教学门诊小结会议，将就诊中遇到的问题及时进行反馈；⑨应及时听取各方建议，可进行学员反馈表、师资反馈表、病员反馈表的收集，并进行患者满意度调查（着重与普通门诊对比）；⑩设立教学管理小组并明确其职责，完善全科门诊绩效考核制度，提高师资带教热情。

随着全科理念的深入，社区全科教学势必成为常态，教学标准将趋于同质化，望我中心的这一模式能带来创新思维，有助区域内兄弟单位借鉴。

参考文献

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