陈芝蔷，白锋(兰州大学第二医院，兰州730046)



起搏器植入术后感染及其诊治进展

陈芝蔷，白锋(兰州大学第二医院，兰州730046)

摘要：永久性心脏起搏器植入目前已成为治疗多种严重心律失常的重要手段。起搏器植入术后感染可引起起搏器功能障碍、菌血症、感染性心内膜炎等，严重时甚至可导致患者死亡。近年来随着起搏器植入数量的逐年上升，术后感染的比例亦呈上升趋势。因此，加强对起搏器植入术后感染的认识和预防管理非常重要。

关键词：感染；起搏器植入术；预防；管理

永久性心脏起搏器植入是治疗各类缓慢性及恶性心律失常的重要技术。起搏器植入术后感染是临床常见且严重威胁患者生命的并发症，临床表现包括切口破溃、肿痛，分泌脓性分泌物，并可引起起搏器功能障碍、菌血症、感染性心内膜炎等，甚至导致患者死亡。近年来，随着起搏器植入数量的逐年上升，起搏器植入术后感染的发生率亦呈上升趋势[1]。因此，围手术期加强起搏器植入术后感染的预防措施，及时准确诊断及治疗具有重要意义。本文结合文献就起搏器植入术后感染及其诊治进展综述如下。

1起搏器植入术后感染的流行病学调查

随着心血管植入电子装置(CIED)逐年增加，CIED相关的感染率逐渐升高。Voigt等[2]调查发现，2004～2006年CIED患者的年感染率分别为4.1%、4.8%、5.8%，呈逐年升高趋势。国内有文献报道，24家年起搏器植入超过50例的医院患者术后并发症(包括感染、电极移位和导线断裂)发生率为1.0%，而起搏器植入少于50例的医院患者并发症发生率为1.8%[3]。我国起搏器植入技术开展虽已有40多年，但开展起搏器规范化培训较晚，缺乏规范的起搏器术后感染的统计，这是国内CIED相关感染发生率较低的主要原因。

2起搏器植入术后感染的病原菌及感染途径

葡萄球菌是导致起搏器感染最常见的病原体，约占85%[4]，包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌[5]、施氏葡萄球菌。革兰阴性菌、假丝酵母菌、棒状杆菌属在起搏器感染中所占比例较少，其他微生物更少[6]。起搏器术后感染途径：在囊袋制作过程中，可能因为接触致病菌而导致囊袋感染，致病菌的来源包括消毒不彻底的手术区皮肤、术者操作时越过消毒无菌区、导管室的空气和环境消毒不彻底等[3]；引起囊袋感染的致病菌沿电极导线继续传播扩大感染面积[7]；身体其他系统的感染经血行播散至起搏器装置引起感染[8]。

3起搏器植入术后感染的临床表现

致病菌种类、感染位置、感染程度以及是否存在菌血症等因素是决定起搏器术后感染临床表现的主要因素[9]。感染可为皮肤表面感染，也可在囊袋局部感染的同时伴随全身症状，也可以只有全身症状而无其他表现。根据起搏器植入术后感染程度不同，我国心律植入装置感染与处理的中国专家共识[3]中进行了分类：①浅表皮肤感染：指表层皮肤或者切口的感染，致病菌未累及囊袋，表现为皮肤及切口疼痛，可有炎性分泌物渗出，手指触诊囊袋切口时皮下组织没有明显的波动感，也无明显压痛；②囊袋感染：临床表现主要为切口迁延不愈、裂开或裂开处渗出炎性分泌物等，也可以出现囊袋部位皮肤变色变薄、剧烈疼痛，甚至出现皮肤破溃导致电极裸露，而此时多数患者不伴有全身症状；③血行感染：包括菌血症、败血症、脓毒血症等，患者可表现为高热、寒战、皮疹等全身症状；④感染性心内膜炎：是菌血症患者同时伴发感染性心内膜炎，患者有明显的全身感染症状。

4起搏器植入术后感染的诊断

起搏器植入术后感染的诊断要结合病史、临床表现、细菌培养、超声心动图、影像学检查等。血培养及分泌物培养是诊断感染的重要方法，一般在应用抗生素前做2～3次。如果培养结果为葡萄球菌，应高度怀疑与起搏器装置感染有关。

超声波碎裂降解技术[3]是将感染后取出的起搏器及ICD放入超声碎裂器内进行降解，收集降解液进行培养。该技术能确定感染的致病菌及无症状的细菌宿居现象，文献报道其诊断阳性率高于血培养法。

超声心动图是诊断和随访起搏器感染的基础检查，但敏感度低，为30%～54%[10]。初步筛查感染时，如果超声提示阳性，对诊断有很大的帮助；但超声回报结果为阴性时，并不能排除诊断。经食道超声心动图的诊断率高于普通超声心动图，为90%～96%[11]，能够更清楚地显示瓣膜赘生物及瓣膜受累状况。

影像学PET/CT检查[3]已经列入起搏器植入术后感染的诊断方法之一，能提高诊断阳性率。该技术的原理是葡萄糖通过正电子核素标记来作为显影剂，感染灶及赘生物的组织细胞代谢活跃，而没有感染的心肌代谢完全不同，通过二者显像诊断植入装置感染。

囊袋的真性感染包括囊袋的蜂窝织炎、囊袋脓肿、皮下组织破溃等，有的可以出现全身乏力、厌食、发热，血常规提示白细胞计数增高等全身炎性反应。囊袋感染时血培养呈阴性、辅助检查未检出赘生物、没有明显的全身感染症状。血行感染时感染已从囊袋局部扩展到全身，患者可出现全身感染症状，血培养检查结果为阳性，但超声心动图未检出赘生物。而感染性心内膜炎是更严重的临床表现，不仅存在全身感染症状及血培养结果阳性，而且超声心动图可检出赘生物。

5起搏器植入术后感染的治疗

起搏器植入术后感染治疗原则：浅表皮肤及切口感染时以抗生素治疗为主；囊袋感染、菌血症、感染性心内膜炎一旦诊断明确，除了抗生素治疗以外必须拔除感染装置。主要治疗方法包括：①抗生素治疗：包括浅表皮肤及切口感染以及不适合拔除感染装置者(包括预期寿命较短、患者拒绝行感染装置的拔除等)。其疗程根据患者病情决定，一般7～10天，一般选择头孢类抗生素[12]。对于拔除感染装置患者建议在装置拔除后继续静脉用药至少2周，一般先经验性选用万古霉素[13]。如超声心动图显示无瓣膜赘生物，但血培养阳性结果持续存在(>24 h)，在拔除感染装置后，静脉应用抗生素应至少4周，不适合拔除感染装置的患者可长期使用抗生素治疗[14]。②感染装置的拔除：囊袋感染、菌血症、感染性心内膜炎一旦诊断明确，除了抗生素治疗以外必须拔除感染装置。以免导致治疗失败或感染反复发作[12]。拔除感染装置的新技术包括经静脉电极导线拔除术、激光鞘管等[15～18]，不仅可缩短拔除电极的手术时间，且可明显降低移除装置时所产生的并发症和患者病死率[12]。

6起搏器植入术后感染的预防

国内外研究发现，起搏器植入术后感染的危险因素较多，主要包括：①患者存在肾功能不全、免疫抑制性疾病；②术前长期口服抗凝药物及使用糖皮质激素；③高龄，术前患有感染性疾病，病原菌经血行播散到起搏器装置，以及糖尿病患者血糖控制欠佳；④留置在体内的电极数量较多等。基于以上多种感染相关的因素，起搏器植入前应监测患者体温，注意有无其他系统感染；血糖控制是否满意；病情允许时尽早停用抗栓抗凝药物；推荐术前应给予头孢一代抗菌素，对头孢过敏或存在感染高危因素者选用万古霉素[3]；术前认真备皮；严格消毒导管室、起搏装置及手术器械。

目前，起搏器植入术后感染是一个非常棘手的临床问题，应不断完善对起搏器植入术后感染的诊断、治疗及管理，降低术后感染的发生率。

参考文献：

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(收稿日期：2015-02-11)

中图分类号：R654.2

文献标志码：A

文章编号：1002-266X(2016)12-0102-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.12.039