林荣花，高成杰

早期乳腺癌保乳手术联合术中放疗的围术期护理

林荣花，高成杰

早期乳腺癌；保乳手术；术中放疗；围术期护理

目前，保乳手术 （breast conservation surgery，BCS）已成为早期乳腺癌的最佳治疗方案，放疗是其重要组成部分。据文献报道，乳腺癌保乳术后肿瘤复发绝大多数发生在瘤床部位［1］。因此，早期乳腺癌患者保乳手术后必备的治疗方案是针对瘤床的术中放疗。术中放疗（intraoperative radiation therapy，IORT）技术指的是将肿瘤切除后术中给予瘤床足量的单次照射治疗［2］。笔者所在医院对80例早期乳腺癌患者均采用BCS与IORT联合的方法，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料2013年3月—2015年7月笔者所在医院80例早期乳腺癌患者采用BCS与IORT联合术，年龄24～65岁，平均48．2岁。所有检查显示均无BCS禁忌证，术前均无胸部放疗史。

1．2 治疗方法

1．2．1 手术方法 患者平卧位，悬吊患肢，全身麻醉。弧形或放射状切口，亚甲蓝标记肿瘤边界，瘤体环形切除。瘤床继续游离至外侧3～5 cm处，以便于照射。

1．2．2 术中放疗方法 限光筒经切口进入，以染色区域中心为基点，超出染色区域至少2 cm。单次照射3～5 min，照射剂量一般采用9 MeV电子线，乳腺组织特别厚时可用12MeV电子线，总剂量为21Gy。

2 护理

2．1 术前护理

2．1．1 一般护理 遵医嘱协助患者完成心肺功能等辅助检查以及彩色多普勒超声、乳腺钼靶等影像学检查。术前1 h联系核医学科并注射示踪剂。清洗并剃除腋窝部位毛发。告知患者功能锻炼的方法及重要性，例如有效的腹式呼吸可以减轻术后切口疼痛；正确的患肢功能锻炼可以减轻术后瘢痕粘连等。指导患者合理膳食，促进术后创面愈合。

2．1．2 心理护理 患者入院时往往有焦虑、担忧、恐惧等一系列心理反应。尤其行保乳手术，患者内心出现矛盾：一方面期盼保留乳房，另一方面却担心肿瘤复发。因此，护士要及时了解患者的心理变化，介绍早期乳腺癌的治疗进展，邀请成功案例现身说教，转移患者的不安情绪，使患者以积极乐观的态度面对。同时应详细告知此手术方式与根治性手术相比，既不影响乳房外形及生活质量，也不影响生存率。通过各种心理支持，使患者的思想包袱解除，安心接受治疗。

2．2 术中护理

2．2．1 术中配合 巡回护士将患者接入手术间，并与手术医师、麻醉医师三方核对。足背输液，摆放体位，悬吊患侧上肢，使其保持外展功能位，避免过度外展损伤肌肉和神经。术中严格遵守无菌技术原则，以及采取纱布垫保护切口等无瘤技术操作，医护之间密切配合。前哨淋巴结是乳腺癌淋巴引流的第一枚淋巴结，示踪剂显示后用γ－计数器探测放射性核素浓聚的淋巴结切除并送快速病理活检，前哨淋巴结的检出，对确定治疗方案十分重要［3］。

2．2．2 医务人员的职业防护 设立装有防辐射材料的专用手术间，并装有警示系统。手术间内温湿度适宜，减少物品的放置。术中照射治疗期间，无关人员离开手术间，必要人员应穿着双层包裹式铅衣、铅手套、甲状腺围领等防护物品［4］。同时系紧铅衣腰带，使双肩及腰部同时承受铅衣重量，避免肌肉拉伤［5］。

2．2．3 对患者进行防护 放射治疗医师根据临床检查结果，选取最佳治疗方案。器械护士以厚度为3 mm、直径8～10 cm的铅橡皮用纱布及塑料薄膜包裹置于已游离的乳腺与胸肌之间，以保护胸壁，减少正常组织受照。对照射野相邻的腺体，应用含铅屏障加以遮盖。合理安排方案，以最短的照射时间，减少患者的暴露。记录每次照射的剂量和时间［4］。2．2．4 术中知晓的护理 手术间开背景音乐，给患者一种温馨的感觉。创造良好的手术环境，避免不适当的言论。实施麻醉期间应手术间保持安静，不大声谈论术中的病理诊断等与手术无关的任何事情，因为在镇静遗忘药物失去作用，而肌松、镇痛药物还起作用的状况下，患者虽然没有任何肢体运动，但是能听见周边环境的声音，不当言论可能对患者造成伤害或者形成心理障碍。因此，手术间播放背景音乐，巡回护士负责监督提醒手术间内全体医务人员，使全体人员认识到术中知晓的重要性。同时，器械护士在主动配合手术的同时，加强和医师的沟通交流，把手术过程中的关键时期反映给麻醉医师，比如手术进入痛反应阈明显区、手术接近尾声等。巡回护士协助麻醉医师做好麻醉深度的调节，尤其在术中放疗期间。

2．3 术后护理

2．3．1 功能锻炼 手术后，嘱患者始终保持患侧上肢功能位，坚决制止外展，全程家属给予监督并进行局部按摩，例如患侧上肢、肩关节等。术后24 h为防止伤口瘢痕粘连，指导患者进行功能锻炼，在按压患侧腋窝的同时，逐渐增加患侧上肢及肩关节活动量，活动循序渐进，幅度由小到大，直到引流管拔除，活动以不出现引流液增多为基准，如果液体增多应适当减少活动量。负压引流去除后，功能锻炼以日常活动为主，例如进餐、梳理头发等。

2．3．2 引流管护理 引流管连接负压引流装置，并定时挤压引流管保持通畅，每班交接引流液的量、色、质并记录，随时发现异常，例如引流液突然增多或者颜色变得鲜红，立即通知医师采取措施，防止出血等意外发生。引流瓶每天更换1次，如果引流液过多，达到引流瓶的水位上界随时更换。更换时钳夹引流管，注意无菌操作，防止逆行感染。

2．3．3 并发症的观察护理 （1）皮下积液。指皮瓣与创面间有积液，使皮瓣不能与创面紧贴。常因渗血、渗液过多凝集成块而使引流不彻底，块状物液化形成积液；淋巴管结扎不彻底或者一些小的淋巴管暂时封闭而在负压吸引后又有开放，造成积液；也与脂肪液化、感染渗出等因素有关［6］。（2）术中放疗反应。可能并发放疗周围组织硬化及纤维化、局部皮肤色素沉着、疼痛等［7］。保持皮肤清洁，锻炼患侧上肢以及对症治疗。（3）患肢水肿。腋窝淋巴结清扫影响上肢淋巴回流，或者静脉因周围组织减少失去保护而受到压迫，造成患肢水肿。术后用软枕垫高患侧上肢，尽量减少下垂时间，促进淋巴回流。坚决制止在患肢侧负重以及进行测血压、输液或抽血等操作。

3 体会

围术期加强护理，早期乳腺癌患者保乳手术保持乳房的外形，术中放疗控制了局部肿瘤的复发，既满足了女性的爱美心理，增加了生活信心，提高了术后的生活质量，又不影响生存率。随着社会的进步，文化程度的改变，人们的意识不断提高，此术式目前已成为治疗早期乳腺癌的首选［8］。

［1］Bitterman A，Kessner R，Goldman I，et al．Intraoperative radiotherapy for breast cancer［J］．Isr Med Assoc J，2012，14（4）：256－259．

［2］Carsten Herskind，Frederik Wenz．Radiobiological comparison of hypofractionated accelerated partial－breast irradiation（APBI）and single－dose intraoperative radiotherapy（IORT）with 50kV X－rays［J］.Strahlenther Onkol，2010，186（4）：444－451．

［3］贺青卿，姜 军，杨新华，等．乳腺癌淋巴引流途径的临床研究［J］．中华乳腺病杂志，2008，2（2）：140－148．

［4］Denver C．Recommended practices for reducing radiological exposure in the perioperative practice setting［J］．AORN J，2007，85（5）：989－990，992－1002．

［5］HongKong Special Administrative Region（HK）．Recommended practice for radiology safety in operating theatre［M］．Hongkong：Operating theatre，2007：78.

［6］黄人建，李秀华．外科护理学高级教程［M］．北京：人民军医出版社，2012：270．

［7］刘 蕾，李席如．乳腺癌保乳手术术中放疗研究进展［J］．中华保健医学杂志，2011，13（2）：166－169．

［8］Reitsamer R，Sedlmayer F，Kopp M，et al．Concepts and techniques of intraoperative radiotherapy for breast cancer［J］．Breast Cancer，2008，15（1）：40－46．

［2015-10-12收稿，2015-11-11修回］

［本文编辑：张鸿瑫］

R473.6

B

10.14172/j.issn1671-4008.2016.04.030

250031山东济南，济南军区总医院麻醉科（林荣花，高成杰）