王英胜，孙海燕，孙中政，丁 超，郝其全，杨倩倩

Wiltse入路结合经椎弓根植骨治疗胸腰段骨折

王英胜，孙海燕＊，孙中政，丁 超，郝其全，杨倩倩

Wiltse入路；胸腰段；脊柱骨折；经椎弓根植骨

单节段胸腰段骨折在临床上发病率较高，目前临床对于此类骨折多采用传统后路短节段椎弓根钉复位固定技术，部分复位后外侧植骨融合，手术创伤相对较大，复位效果差，伤椎高度易丢失，内固定易松动断裂，对椎旁肌的剥离牵拉易引起术后背痛不适，影响治疗效果。随着微创理念的深入，Wiltse入路手术逐渐引起临床医师的重视。2011年7月—2011年12月笔者所在科采用Wiltse微创入路椎弓根钉内固定结合经椎弓根植骨治疗单节段无神经症状胸腰段骨折36例，取得良好疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料本组36例。男21例，女15例；年龄17～58岁，平均41．6岁。损伤节段：T127例，L118例，L211例。均为单一椎体骨折，无脱位及神经压迫症状，无合并其他脏器损伤。术前患椎楔形压缩30%～60%，椎管内骨折块均不超过椎管容积40%，患者在5 d内给予手术。

1．2 手术方法全身麻醉下，患者俯卧位，手术铺单前两医师合作行手法复位以恢复部分椎体高度，伤椎水平后正中线切开皮肤、皮下，棘突两侧旁开1．5～2 cm切开腰背筋膜，沿最长肌与多裂肌间隙钝性分离，暴露关节突外缘及横突根部（不沿棘突剥离椎旁肌至椎板，并保留棘上与棘间韧带完整性），选择上关节突外缘与横突中线交点作为进钉点，C形臂透视定位无误后，经上下椎体两侧椎弓根各置入椎弓根螺钉一枚，可根据伤椎椎弓根情况在较好一侧置入螺钉。装连接棒后根据骨折情况进行撑开复位，经伤椎椎弓根置入特制的植骨漏斗，经漏斗植入人工骨粒或取自髂骨的自体骨，用特制器械压实，关节突关节保留。冲洗术野，均不放置引流管，缝合切口。术后卧床1周左右可戴支具下地活动，支具佩戴3个月。

1．3 疗效评定对手术时间、出血量、疼痛改善、患椎复位效果及随访期内内固定失败率、后凸畸形发生率进行记录分析。

2 结果

36例均顺利完成手术，平均手术时间65 min，出血量158 ml，术后均未使用止痛药，术后1个月VAS评分由术前8降至1．5；术后1年复查CT均示伤椎椎体内植骨全部骨性愈合，患椎楔形变矫正率88．3±3．15，终板结构完整，此时由相同入路取出内固定，取出后胸腰段活动度好，均未诉特殊不适。随访至取钉后1年 （内固定术后2年），均无椎体塌陷、后凸畸形等并发症。

3 讨论

脊柱椎旁肌中，多裂肌为极其重要的肌群，主要起稳定脊柱的作用，多裂肌起点位于上位椎体棘突，斜行走向止于下位椎体横突，分为表层与深层肌束，表层肌束可跨越多个椎体，具有方向特异性，对脊柱活动起定向作用，深层分布于两个相邻椎体间，对脊柱节段间平衡运动和剪切力起控制作用［1］。传统手术入路，在暴露过程中大范围剥离及牵拉椎旁肌，易引起术后椎旁肌缺血坏死和失神经支配，导致平背畸形和顽固性背痛等并发症［2］，且极易损伤棘上韧带及棘间韧带，破坏脊柱后柱结构，影响稳定性。1953年Watkins首先描述了经腰方肌和骶棘肌外侧的旁正中入路，1968年Wiltse等对该入路进行了改良，提出经最长肌与多裂肌间隙入路，最初用于治疗极外侧行腰椎间盘突出症，此后，国内外文献多有报道经该肌间隙入路治疗胸腰椎骨折。赵斌等［3］研究认为，肌间隙入路在手术时间、手术出血量、术后引流、下地时间及术前、术后疼痛评分及功能障碍指数改善方面具有明显优势。李楠等［4］总结了Witse入路治疗胸腰段骨折的6个优点：（1）所有显露过程都在肌间隙完成，保留了椎旁肌肉的起止点，保护了多裂肌深面的神经支配，避免了多裂肌的失神经性退变；（2）直接通过肌间隙显露关节突及横突，显著减少手术时间；（3）准确的肌间分离可以保证操作在无血管界面进行，能显著减少术中出血量；（4）由于该入路保留了多裂肌的完整性，可以使患者在术后早期进行腰背肌功能锻炼及早期下地，明显减少患者术后疼痛，减少脊柱退变及远期腰背痛的发生率；（5）能够达到常规后正中入路同样的椎体复位效果及Cobb角矫正度；（6）符合微创手术理念。

本组患者还采用了经椎弓根椎体植骨技术，Daniaux［5］于1986年首先报道经椎弓根向椎体内植骨，通过填充复位后椎体内的空隙，维持前、其中柱高度从而重建其稳定性，促进骨折愈合。之后许多位学者［6－8］纷纷发表研究报道支持经椎弓根椎体内植骨这一手术方法，大量临床随访研究和生物力学实验［9］也表明经椎弓根椎体内植骨能恢复脊柱前柱高度，减少后方椎弓根钉应力，有效促进骨折愈合、降低术后矫形丢失和内固定失败的发生率。

手术注意事项：（1）术前完善检查，排除手术禁忌；（2）选择单椎体胸腰段骨折病例，无脱位，椎管占位＜30%，无神经压迫症状；（3）椎旁肌相对完整，具有保留价值；（4）术中准确定位最长肌与多裂肌间隙，避免乱剥乱烧；（5）严密缝合，避免形成肌疝。

Wiltse入路结合经椎弓根植骨技术治疗胸腰段骨折，具有手术时间短、创伤小、出血少、椎体复位效果好、远期并发症少等优点，是治疗单一椎体无神经症状胸腰段骨折的有效方法。

［1］范顺武，胡志军．小切口与传统开放术式行后路腰椎椎体间融合术对椎旁肌损伤的对比研究［J］．中华骨科杂志，2009，29（11）：1000－1004．

［2］Onesti ST．Failed back syndrome［J］．Neurologist，2004，5（10）：259－264．

［3］赵 斌，赵轶波．经椎旁肌间隙入路在胸腰椎骨折治疗中的应用［J］．中华骨科杂志，2011，31（10）：1147－1151．

［4］李 楠，张贵林．经椎旁肌入路治疗胸腰段椎体骨折［J］．中华骨科杂志，2008，28（5）：379－382．

［5］Daniaux H．Transpedikulare reposition und spongiosaplastik bei wirbelbruchen der unteren burst－und lendenwirbelsaule［J］．Unfallchirurg，1986，89（2）：197－213．

［6］Stromsoe K．Unstable spinal injuries：Guidelines for treatment［J］．Tidsskr Nor Laegeforen，1992，10（112）：1282－1286．

［7］Crawford RJ，Askin GN．Fixation of thoracolumbar fractures with the Dick fixator：the influence of transpedicular bone grafting［J］．Eur Spine J，1994，3（1）：45－51．

［8］Olerud S，Karlstrom G，Sjostrom L．Transpedicular fixation of thoracolumbar vertebral fractures［J］．Clin Orthop，1998，227（1）：44－51．

［9］Hashimoto T，Kaneda K，Abumi K．Relationship Between Traumatic Spinal Canal Stenosis and Neurologic Deficits in Thoracolumbar Burst Fractures［J］．Spine，1988，13（12）：1268－1272．

［2015-10-13收稿，2015-11-12修回］

［本文编辑：宋 敏］

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10.14172/j.issn1671-4008.2016.04.015

261021山东潍坊，解放军89医院脊柱外一科（王英胜，孙海燕，孙中政，丁超，郝其全，杨倩倩）

孙海燕，Email：hhysun1269@163.com