朱延朋，陶雪梅，李伟华

术后认知功能障碍15例原因分析及治疗策略

朱延朋，陶雪梅，李伟华＊

术后认知功能障碍；发病原因；治疗

术后认知功能障碍 （postoperative cognitive dysfunction，POCD）并不少见，表现为行为及言语异常，多数因症状轻微而自愈；少数表现为幻听、幻视等谵妄状态［1］，严重者出现躁狂症，以往临床按精神病治疗，导致治疗效果不佳。笔者所在医院普外科2009年9月—2015年12月共发生15例术后认知功能障碍患者，现将诊治情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析笔者所在医院2009年9月—2015年12月发生的15例患者，男12例，女3例。年龄10～84岁，平均（63．1±21．5）岁。病种包括胃癌5例，结肠癌3例，急腹症（胃溃疡并穿孔）2例，乳腺癌1例，急性阑尾炎1例，下肢静脉曲张1例，下肢动脉硬化闭塞症2例。合并腔隙性脑梗1例，冠心病1例，急腹症合并肺炎1例。全麻8例，硬膜外麻醉5例，硬膜外+静脉复合全麻2例。15例术后均给予镇痛泵镇痛治疗。术后认知功能障碍的临床表现多种多样，包括幻听1例、幻视5例、言语不清7例、逻辑性差5例、精神亢奋并烦躁不安15例、易怒并易攻击他人8例。术后发病开始时间1～80（33+27．8）h。

1.2 方法所有患者均给以镇静处理，其中1例胃癌合并腔隙性脑梗死的患者，给予生理盐水50 ml+咪达唑仑30 mg，微量泵持续泵入；其余14例均给以冬眠合剂（3例行生理盐水250 ml+杜冷丁50 mg+氯丙嗪50 mg；11例行生理盐水250 ml+氯丙嗪50 mg+异丙嗪25 mg）持续静脉滴注。

2 结果

咪达唑仑持续泵入1例患者，镇静16 h后，认知障碍症状缓解。杜冷丁和氯丙嗪联用镇静的3例患者，均于用药10 min后进入睡眠，其中2例维持睡眠10 h后症状缓解，1例4 h后停药，遗留轻度的言语不清，24 h后遗留症状完全缓解；氯丙嗪和异丙嗪联用11例，维持睡眠8 h后症状消退。14例患者行多巴胺静脉滴注对抗镇静引起的低血压。

3 讨论

认知功能障碍是术后常见的神经系统并发症，多发于老年患者［2-4］，表现为精神错乱、焦虑、人格改变以及记忆受损［5］。目前认为，术后认知功能障碍是多种因素的共同作用结果，其确切病因尚不清楚［6，7］。文献报道，其潜在原因和危险因素包括麻醉药反应、低氧血症、高脂血症、低CO2血症和低血压等［8-10］。而从笔者所在医院收治的15例患者看，目前考虑与以下因素密切相关。

术前应用各种缓泻药或脱水药行肠道准备（容量性或渗透性脱水），清洁肠道粪便或肠液，预防术后吻合口瘘或减轻肠道负担。而给予肠道准备的同时，又限制患者的饮食，导致机体短时间内大量液体丢失，血液及体液浓缩，身体重要脏器血供减少，血管收缩，尤其是脑部供血减少，引起机体抗利尿激素释放，机体排尿减少，机体代谢产物排出减少；代谢产物聚集及机体激素释放，又制约脑部的功能调整，导致机体血容量的调整出现失衡。术前准备时间较短，多数患者在术前已经出现失衡状态，但尚未出现临床症状，故术前未加干预。这为术后认知功能障碍的发生埋下隐患。该组15例，5例术前常规胃肠道准备。提示术前改用保持水、电解质平衡的肠道准备方法，其功能障碍的发生可能降低。

术前应激反应强烈者，术后认知功能障碍症状尤为严重，本组10岁儿童的症状出现早且典型。术前惊恐，引起机体代谢异常，脑部应激反应介质，如儿茶酚胺、胆碱、多巴胺等释放增加［11，12］，引起机体各部位保护性反应，使得机体处于严重的预激状态。术前谈话、麻醉风险、术中术后注意事项及术后并发症的发生率等因素，进一步加重患者的惊恐、焦虑；当患者的上述精神压力达到峰值时，极小的并发症或意外都将诱发精神异常，引起认知功能障碍的发生。这与患者的疾病程度无关，与患者的心理承受度密切相关。故提倡术前镇静干预处理（尤其术前晚），减少术后认知功能障碍的发生。

麻醉刺激并不比手术打击低，麻醉过程中的药物毒性反应及高血压、低血压等控制性变化，都对患者的应激状态产生催化作用；且麻醉药物的扩张、收缩血管作用远比内源激素的作用迅速、强烈。在前期机体血容量不足、机体焦虑惊恐之时，给予小剂量的麻醉刺激，都可引起急性脑部功能障碍。因障碍发生的部位、程度不一，其表现为行为、言语、情绪等症状不同。本组患者，静脉曲张及乳腺、阑尾炎患者的发病在于惊恐，而涉及胃肠道的则为复合结果。麻醉方式、麻醉时间对本组患者术后认知功能障碍的影响未见差异，与前期报道一致［13，14］。但术后静脉镇痛泵比硬膜外引起的认知障碍明显，这可能与麻醉药静脉毒性及作用方式有关。

手术治疗后的患者，均需补充机体需要的氨基酸、脂肪乳、碳水化合物、水、电解质及多种微量元素。但术后的晶体、胶体补液有一定的比例；若术后给予的胶体不足，或单纯给予补充晶体，机体内胶体渗透压不足，导致体液外渗，可表现为持续低血压，引起各脏器血供不足，出现多脏器功能受损。在脑部可出现急性脑水肿，引起头晕、头痛等不适。术前禁食水，引起机体血容量不足，术后胶体液的欠缺、晶体液的快速补入，进一步加重脑水肿；此时脑部功能性激素的释放出现异常，相应神经传导激素、传导介质释放失衡，最终出现幻视、幻听等认知功能障碍的发生。

术后各种并发症的发生，尤以腹腔内出血的后果较重。少数患者的腹腔渗血缓慢，引流不畅，术后短时间内难以发现，仅表现为术后心率增快、血压相对偏低、中心静脉压较低，术后的补液不断弥补缺失的血供，导致患者的应激症状、术前机体容量不足的平衡值未被立即打破。当失血量明显增多或补液量长时间（＞72 h）未能补足机体需要量，这种平衡即被打破。当患者合并其他并发症，尤其是脑部疾病时，更易出现意识、行为、人格等异常变化。

术后认知功能障碍的发生，严重影响患者的术后康复及生活质量。症状轻微的，可缓慢自行缓解。但症状重时，可引起患者社会活动、工作及生活自理能力的丧失［3］。本组采用的治疗方案略有不同，但原则基本一致，即控制患者的行为、情绪等异常反应，阻断机体的应急反应机制，使得机体暂时休眠，协调机体激素分泌的再平衡。15例患者，以氯丙嗪+异丙嗪的联合应用效果确切且安全，平均睡眠8 h以上，其症状均可缓解；1例胃癌，因睡眠时间不足4 h即停药，其术后认知功能障碍症状仅得到缓解，未能一次性彻底治愈。在两类药物基础上增加盐酸哌替啶注射液（杜冷丁）100或50 mg，催眠速度快，效果好，但杜冷丁抑制呼吸，尤其合并肺部感染者慎用。该组1例结肠癌患者出现呼吸抑制，最终靠气管插管呼吸机维持好转。1例未用氯丙嗪及异丙嗪，而直接行咪达唑仑泵入治疗，其认知功能障碍也治愈，但治疗持续时间长，症状消退缓慢，治疗的费用明显增加。

氯丙嗪及异丙嗪的联合应用，可充分抑制脑干网状结构的上行激活系统及其应激性，直接抑制脑细胞的各种活动，协调垂体相关的各轴线激素分泌再平衡。从临床治疗效果看，低于4 h的镇静睡眠，难以彻底纠正认知功能障碍，8 h的镇静效果良好，提示氯丙嗪及异丙嗪的联合作用时间，至少＞4 h，才能彻底抑制并纠正脑细胞的代谢异常。而咪达唑仑治疗期间，患者表现为浅睡眠状态，意识模糊，心率浅快，症状时隐时现。从两者比较看，前者药效持续时间长，治疗效果明显优于后者。但氯丙嗪能够阻断脑内多巴胺受体-引起低血压，故需给予小剂量多巴胺持续静脉滴注维持血压，预防低血压导致的不良反应。

总之，术后认知功能障碍的原因是多种因素的综合结果，氯丙嗪及异丙嗪联合及时应用治疗，效果确切，值得临床推广。

［1］Bittner EA，Yue Y，Xie Z．Brief review：Anesthetic neurotoxicity in the elderly，cognitive dysfunction and Alzheimer’s disease［J］．Can J Anaesth，2011，58（2）：216-223．

［2］张海涅，李元海，邹宏远，等．肝脏缺血再灌注对患者术后短期认知功能的影响［J］．中华麻醉学杂志，2011，31（12）：1427-1430．

［3］Steinmetz J，Christensen KB，Lund T，et al．Long-term consequences of postoperative cognitive dysfunction［J］．Anesthesiology，2009，110（3）：548-555．

［4］Ramaiah R，Lan AM．Postoperative cognitive dysfunction in the elderly［J］．Anesthesiol Clin，2009，27（3）：485-496．

［5］郁 葱，陈思路，张 青，等．血浆稳态氧化氮产物与老年颌面外科手术后谵妄的关系［J］．重庆医学，2010，39（4）：388-389，392．

［6］Rasmussen LS，Johnson T，Kuipers HM，et al．Does anaesthesia cause postoperative cognitive dysfunction？A randomised study of regional versus general anaesthesia in 438 elderly patients［J］．Acta Anaesthesiol Scand，2003，47（3）：260-266．

［7］吕 静，陈似霞．肝癌根治性切除术后认知功能障碍危险因素和护理干预的研究进展［J］．护理研究，2013，27（9）：2947-2949．

［8］Pratico C，Quattroine D，Lucanto T，et al．Drugs of anesthesia acting on central cholinergic system may cause post-opetative cognitive dysfunction and delirium［J］．Med Hypotheses，2005，65（5）：972-982．

［9］Le Couteur DG，Robinson M，Leverton A，et al．Adherence，persistence and continuation with cholinesterase inhibitors in Alzheimer＇s disease［J］．Australas J Aqeing，2012，31（3）：164-169．

［10］Shackman AJ，Salomons TV，Slagter HA，et al．The integration of negativeaffect，pain，and cognitive control in the cingulated cortex［J］．Nat Rev Neurosci，2011，12（3）：154-167．

［11］王世英，孔 玲，毕光焰，等．硬膜外镇痛与静脉镇痛对老年下肢关节置换及植入物内固定治疗后早期认知功能的影响［J］．中国组织工程研究与临床康复，2011，15（35）：6514-6517．

［12］王 玲，张启林．老年病人全麻术后认知功能障碍的临床观察［J］．临床麻醉学杂志，2008，24（7）：635．

［13］孔素梅．不同麻醉方法对老年患者非心脏手术后早期认知功能的影响［J］．中国医学工程，2013，21（10）：104．

［14］吴卫东，姜春南，尹丹琴，等．老年非心脏手术患者全麻术后认知功能障碍的临床分析［J］．江苏医药，2011（14）：209-213．

［2015-08-23收稿，2015-09-22修回］ ［本文编辑：董冰媛］

DOI：10．14172/j．issn1671-4008．2016．03．020

R619

B

10．14172/j．issn1671-4008．2016．03．019

266071山东青岛，解放军401医院普外科（朱延朋），高压氧科（陶雪梅，李伟华）

李伟华，Email：zhuyanpeng1122＠126．com