李世洋，邢 星，刘雪雁，赵爱红，马红利，肖建和

飞秒激光微小切口角膜基质透镜取出术对角膜内皮细胞的影响＊

李世洋，邢 星，刘雪雁，赵爱红，马红利，肖建和

目的 探讨飞秒激光微小切口角膜基质透镜取出术（small incision lenticule extraction，SMILE）对术后患者角膜内皮细胞的影响。方法 自愿接受SMILE且常规术前检查确认为适应证的患者，共100例（200眼），分别于术前和术后1、3、6个月进行角膜内皮检查，观察并统计分析术后角膜内皮细胞密度、变异系数、六角形细胞百分比、平均细胞面积的变化。结果 所有患者手术顺利，无术中术后并发症。术后各时间点与手术前角膜内皮细胞密度、变异系数、六角形细胞百分比、平均角膜细胞面积变化均无统计学差异（P＞0．05）。结论 SMILE手术对术后0．5年角膜内皮细胞变化无影响，远期是否有影响有待进一步观察。

角膜内皮细胞计数；飞秒激光；角膜基质透镜取出术

准分子激光治疗近视安全性、有效性、预测性等方面已得到广泛认可，但LASIK手术对角膜内皮的影响存在争议。SMILE手术对角膜内皮是否有影响，目前缺乏相关报道。笔者回顾分析SMILE手术前后角膜内皮的变化，以了解该术式对角膜内皮的影响。

1 资料与方法

1．1 一般资料选取2013年2月—2014年8月在笔者所在医院行SMILE手术的近视患者370眼，其中100例（200眼）资料完整者纳入研究。其中男54例（108只眼），女46例（92只眼）；年龄18～36岁，平均（26．35±4．72）岁；等效球镜值-1．25～-8．75D，平均（-6．77±1．98）D；术前中央角膜厚度487～606 μm，平均（544．56±33．24）μm；术前裸眼视力0．02～0．6，平均0．12±0．09；最佳矫正视力0．6～1．5，平均1．05± 0．12。所有患者均排除飞秒激光手术禁忌证。

1．2 手术方法手术全部由同一医师完成。术前5 min滴4 g/L倍诺喜滴眼液进行表面麻醉。采用ZEISS公司VisuMax飞秒激光仪，频率500 kHz，设定角膜帽厚度120 μm，帽直径7．3 mm，角膜基质透镜直径（切削光学区为）（6．38±0．17）mm，切口长度2～4 mm，飞秒激光切削采用快速模式。激光切削完成后，将基质透镜从切口中取出，平衡液冲洗。术后滴0．3%氧氟沙星滴眼液4次／d，共7 d。0．1%氟米龙滴眼液，用药频率从4次／d起每周递减1次，共4周。

1．3 角膜内皮细胞检测使用TOEMY EM-3000角膜内皮计对患者术后1、3、6个月随访检查角膜内皮细胞密度、变异系数、六角形细胞百分比、平均细胞面积。采用自动拍摄式采集角膜中央图像，由计算机自动计算结果。所有检查均由同一医师完成。

1．4 随访常规查视力、眼压、等效球镜、角膜内皮、对比敏感度、角膜地形图、高阶像差变化等。

1．5 统计学方法采用SPSS 17．0统计学分析软件，术前与术后各时间点比较利用配对t检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 并发症所有病例手术顺利，无术中并发症，如负压丢失脱环、角膜透镜分离困难、角膜基质透镜取出不完整等。术后无角膜扩张、溶解、感染、弥漫性板层角膜炎、层间上皮植入、角膜瓣移位等严重并发症。

2．2 视力术前裸眼视力：0．12±0．09（0．02～0．6），术前矫正视力：1．05±0．12（0．6～1．5），术后1 d裸眼视力：0．95±0．21（0．3～1．5），术后 3 d：1．05±0．20（0．6～1．5），术后7 d：1．06±0．19（0．6～1．5），术后1个月：1．11±0．17（0．6～1．5），术后3个月1．15±0．15（0．6～2．0），术后6个月1．14±0．24（0．6～2．0）。

2．3 等效球镜术前-1．25～-8．75 D，平均-6．77± 1．98 D；术后6月-0．75 D～+0．5 D，平均-0．25±0．42 D。

2．4 角膜内皮细胞密度术前、术后1、3、6个月角膜内皮细胞密度分别为 （2762．40±233．28）个／mm2，（2737．52±248．54）个／mm2，（2740．62±281．33）个／mm2，（2745．36±251．53）个／mm2。与术前相比均无统计学差异（P＞0．05）。

2．5 角膜内皮平均细胞面积术前、术后1、3、6个月角膜内皮平均细胞面积分别为（374．56±37．00）μm2、（381．18±39．25）μm2、（385．97±52．95）μm2、（382．67± 42．75）μm2。与术前相比均无统计学差异（P＞0．05）。

2．6 角膜内皮细胞变异系数术前、术后1、3、6个月角膜内皮细胞变异系数分别为 36．71±5．41、38．26±5．20、38．83±6．32、38．52±5．82。与术前相比均无统计学差异（P＞0．05）。

2．7 角膜内皮六角形细胞百分比术前、术后1、3、6个月角膜内皮六角形细胞百分比分别为（46．15±6．23）%、（46．18±8．10）%、（45．52±8．65）%、（44．59±7．53）%。与术前相比均无统计学差异 （P＞0．05）。

3 讨论

LASIK采用波长193 nm紫外激光对组织进行削融，其组织穿透能力差，无法穿透角膜，因此，对角膜内皮细胞形态及数量的影响极微。但是否有影响一直有争议。Patel等［1］对16例（29眼）患者进行角膜屈光术（LASIK和PRK）后随访9年，发现角膜内皮细胞密度下降了5．3%，同年龄因素导致的密度下降比较差异无统计学意义，六边形细胞的百分数均无明显改变。Kim等［2］对10例（20眼）患者进行LASIK术后即刻及术后1 d检查发现，术后早期六边形细胞的百分数明显下降，但角膜内皮细胞密度差异无统计学意义。周行涛等［3］报道，LASIK和FSLASIK两组LASIK术后3个月内角膜内皮细胞密度同术前比较，差异虽无统计学意义，但均数低于术前，提示准分子激光对角膜内皮的影响虽微，但仍可能存在一定影响。Kyle等［4］报道，LASIK FSLASIK术后5年，角膜内皮无明显变化。赵绍贞［5］：LASIK只在术后初期对极高度近视（切削角膜厚度超过150 μm）的角膜内皮有较大的影响。杨亚波［6］：在保留角膜基质床厚度200 μm以上的情况下进行准分子激光切削不会对角膜内皮细胞产生影响。

飞秒激光（femtoscond laser）为波长1050 nm左右的红外激光，是一种以脉冲形式运转的激光。它的脉冲持续时间非常短，可以达到几个飞秒，是我们人类目前在实验条件下能够获得的最短脉冲，它的精确度是±5微米，具有非常高的瞬时功率（可达百万亿瓦），比目前全世界的发电总功率还要多出上百倍，具有精确的靶向聚焦定位特点。物质在飞秒激光的作用下会产生非常奇特的现象，气态的物质、液态的物质、固态的物质瞬间都会变成等离子体。用飞秒激光进行手术，没有热效应和冲击波，在整个过程中都不会有组织损伤。激光脉冲聚焦到角膜组织中，产生光爆破，使角膜组织通过光裂解爆破产生含CO2和水的微小气泡，成千上万紧密相连的激光脉冲产生数以万计的小气泡连在一起，达到极其精密的组织切割效应。研究证明飞秒激光制作角膜瓣的厚度更加均匀，不易发生游离瓣、不规则瓣、纽扣瓣、偏心瓣等并发症，角膜瓣厚度误差较小，可重复性高。飞秒激光虽然可以避免机械角膜刀相关的一些并发症，但早期飞秒激光具有一些特有的并发症，如球结膜下出血、角膜瓣掀开困难、角膜基质广泛微空化泡、前房气泡等。有研究表明，前房气泡、扫描深度及激光频率、对角膜内皮细胞亦无影响。Gil-Cazorla［7］，Moshirfar［8］等研究结果显示，飞秒LASIK术后反应较机械板层刀重，弥漫性板层角膜炎发生率更高。Chaudhry等［9］报道了1例LASIK术后因严重瓣下反应、角膜瓣水肿导致角膜内皮细胞密度明显下降。提示相对明显的瓣下层间反应可能导致角膜内皮细胞密度的相对降低。2008年Sekundo等［10］首次报告了飞秒激光基质内微透镜切除术（femtosecond lenticule extraction，FLEx）。这是一种利用飞秒激光在角膜基质层进行两次不同深度的扫描切削，制作出透镜的前后表面，再掀开角膜瓣将透镜取出，从而达到矫正近视目的的手术技术。2011年Sekundo［11］和Shah［12］先后报告了飞秒激光小切口基质内微透镜切除术（SMILE）。该手术首先利用飞秒激光在角膜基质层进行两次不同深度的扫描切削，制作出透镜的前后表面，然后在基质内透镜浅层边缘制作一个弧长3～5 mm的周切口，并不掀开角膜瓣，只需将透镜前后表面与角膜组织分离后用显微镊将其从周切口中取出。飞秒激光小切口基质透镜的制作包括以下四个平面：（1）基质透镜（lenticule）后表面的切削；（2）微透镜边切（side cut）；（3）透镜前表面即角膜瓣（cap）切削；（4）角膜瓣微小切口的边切（side cut）。SMILE手术利用飞秒激光对角膜基质组织进行了2次切削，是否会对角膜内皮产生影响，未见相关报道。

该组研究结果：SMILE术后1、3、6月各时间点角膜内皮细胞平均细胞面积、角膜内皮细胞密度、变异系数、六角形细胞百分比（%）、与术前相比均无统计学差异（P＞0．05）。表明SMILE手术不会对角膜内皮产生影响。可能与我们使用的ZEISS公司VisuMax飞秒激光仪有关，该激光仪与角膜接触面为球面，低负压吸引，最低程度的压平角膜，最小的眼内压升高，最小的光斑能量，避免炎症反应的产生，几乎没有气泡形成，500 KHz高速频率，制瓣仅需 15 s，SMILE手术仅 24 s。但本组结果提示：SMILE术后1、3、6月角膜内皮细胞密度同术前比较，差异虽无统计学意义，但均数低于术前，分析原因可能是：（1）全飞秒激光对内皮的影响虽微，但仍可能存在一定影响；（2）术后角膜前后表面曲率的改变影响了检查结果的准确性。SMILE手术半年内对角膜内皮无明显影响。远期是否有影响有待进一步观察。

［1］Patel SV，Bourne WM．Corneal endothelial cell loss 9 years after excimer laser keratorefractive surgery［J］．Arch ophthalmol，2009，127（11）：1423-1427．

［2］Kim T，Sorenson AL，Krishnasamy S，et al．Acute corneal endothelial changes after laser in situ keratomileusis［J］．Cornea，2001，20（6）：597-602．

［3］刘慧颖，周行涛．飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术后角膜内皮细胞密度的临床研究［J］．中国眼耳鼻喉科杂志，2012，30（12）：234-236．

［4］Kyle N，Klingler MD，Jay W，et al．Corneal endothelial cell changes 5years after laser in situ keratomileusis：Femtosecond laser versus mechanical microkeratome［J］．Cataract Retract Surg，2012，38（9）：2125-2130．

［5］赵绍贞，孙慧敏，袁佳琴．准分子激光屈光性角膜切削术对角膜内皮的影响［J］．眼科研究，2000，18（2）：146-148．

［6］杨砸波，姚 克，杜新华，等．准分子激光角膜原位磨镶术后角膜内皮细胞的观察［J］．中国实用眼科杂志，2000，18（6）：366-367．

［7］Gil-Caorla R，Teus MA，De Benito Llopis L，et al．Incidence of diffuse lamellar keratitis after in situ keratomileusis associated with the Intralase 15 kHz femtosecond laser and moria M2 microkeratome［J］．Cataract Retract Surg，2008，34（1）：28-31．

［8］Moshirfar M，Gardiner JP，Schliesser JA，et al．Laser in situ keratomileusis flap complications using mechanical microkeratome versus femtosecond laser retrospective comparison［J］．Cataract Retract Surg，2010，36（11）：1925-1933．

［9］Chaudhry P，Prakash G，Agarwal A，et al．Endothelial cell loss associated with diffuse lamellar keratitis because of laser assisted in situ keratomileusis［J］．Eye contact lens，2012，38（4）：263-265．

［10］Sekundo W，Kunert K，Russmann C，et al．First efficacy and safety study of femtosecond lenticule extraction for the correction of myopia-six-month results［J］．J Cataract Refract Surg，2008，34（6）：1513-1520．

［11］Sekundo W，Kunert KS，Blum M．Small incision corneal refractive surgery using the small incision lenticule extraction（SMILE）procedure for the correction of myopia and myopic astigmatism：resuits of a6 month prospective study［J］．Br J Ophthalmol，2011，95（8）：335-339．

［12］Shah R，Shah S，Sengupta S．Resuhs of small incision lenticule extraction：all—in-one femtosecond laser refractive surgery［J］．J Cataract Refract Surg，2011，37（6）：127-137．

［2015-09-19收稿，2015-10-16修回］ ［本文编辑：张鸿瑫］

有效位数

对于没有小数位且以若干个零为结尾的数值，从非零数字最左一位向右数得到的位数减去无效零 （即仅为定位用的零）的个数；对其他十进位数，从非零数字最左一位向右数而得到的位数，就是有效位数。例如，3．2、0．32、0．032均为2位有效位数，0．032 0为3位有效位数，12．490为5位有效位数；10．00为4位有效位数。又如，51 000，若有2个无效零，则为3位有效位数，可写为“510×102”；若有3个无效零，则为两位有效位数，可写为“51×103”。

摘自《生物医学论文写作》

The influence of small incision lenticule extraction with femtosecond laser on corneal endothelial cells

LI Shi-yang，XING Xing，LIU Xue-yan，et al．Department of Ophthalmology，the 150th Central Hospital of Chinese PLA，Luoyang，Henan 471031，China

Objective To evaluate the effect of SMILE（small incision lenticule extraction）on corneal endothelial cells．Methods A total of 100 cases（200 eyes）were enrolled in this study．They underwent routine preoperative examinations and accepted SMILE．Corneal endothelial cell density，coefficient of variation，percentage of hexagonal cells and average cell area were measured and statistically analysed respectively at the preoperation and postoperative 1 month，3 months，6 months．Results There was no complicatins in all the patients after surgery．There were no statistical difference of corneal endothelial cell density，coefficient of variation，percentage of hexagonal cells and average cell area between postoperative 1，3，6 months and preoperation （P＞0．05）．Conclusion Six monthes after SMILE corneal endothelial cells were not effected，but more longer-term influence is needed to be furture observed．

Corneal endothelial cell count；Femtosecond laser；Small incision lenticule extraction

R772．7

A

10．14172/j．issn1671-4008．2016．03．010

洛阳市科技局基金资助项目（No：1401086A-4）

471031河南洛阳，解放军150医院眼科 （李世洋，邢星，刘雪雁，赵爱红，马红利，肖建和）