吴江，汪宏良，李美霞（.湖北省阳新县妇幼保健院检验科，湖北黄石4500；.湖北省黄石市中心医院检验科，湖北黄石45000；.湖北省黄石市中心医院妇科，湖北黄石45000）



宫颈腺鳞癌人乳头瘤病毒基因型的分布、临床病理参数对预后的影响

吴江1，汪宏良2，李美霞3
（1.湖北省阳新县妇幼保健院检验科，湖北黄石435200；2.湖北省黄石市中心医院检验科，湖北黄石435000；3.湖北省黄石市中心医院妇科，湖北黄石435000）

摘要：目的评估宫颈腺鳞癌患者中人乳头瘤病毒（HPV）基因型分布情况，并探讨HPV基因型分布、临床病理参数对宫颈腺鳞癌患者预后的影响。方法回顾性分析2005～2012年接受根治性宫颈癌切除术或放疗的FIGO分期Ⅰ、Ⅱ期的宫颈腺鳞癌患者。分析影响宫颈腺鳞癌患者预后的影响因素，并建立其预后模型。结果247例宫颈腺鳞癌患者纳入本次生存分析研究。247例患者HPV18和HPV16的阳性率分别为51.5％和36.2％。多元回归分析表明，年龄大于50岁、Ⅲ、Ⅳ期（FIGO分期）和HPV16阴性与肿瘤复发密切相关，而年龄大于50岁、Ⅲ、Ⅳ期（FIGO分期）、HPV16阴性和HPV58阳性是肿瘤相关生存率的预后因素。HPV16阳性与首次接受RT/CCRT患者预后较好密切相关（CSS：风险比0.41，95％可信区间0.21～0.78）。FIGOⅠ、Ⅱ期和HPV16阴性AD/ASC患者首次采用RH-PLND治疗后的CSS（P<0.0001）明显好于首次采用RT/CCRT治疗的患者。结论年龄大于50岁、Ⅲ、Ⅳ期（FIGO分期）和HPV阴性是宫颈AD/ASC患者不良预后的因素。HPV16阴性患者首次治疗最好采用手术（如：Ⅲ、Ⅳ期宫颈癌根治性宫颈切除术和IVA期盆腔清扫术）。

关键词：腺鳞癌；宫颈癌；人乳头瘤病毒；基因型；预后

宫颈癌是全球女性中第2常见癌症[1]。随着宫颈癌早期筛查技术不断发展，浸润性宫颈癌总体发病率不断降低，但是近年来我国宫颈腺癌患者比例呈现上升趋势[2]。一项Meta分析表明，与人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）阴性妇女相比，HPV阳性妇女宫颈腺癌（cervical adenocarcinoma，AD）或宫颈腺鳞癌（cervical adenosquamous carcinoma，ASC）发生风险的比值比为81.3（95％置信区间=42.0～157.1）[3]。AD/ASC和宫颈鳞癌（cervical squamous carcinoma，SC）具有多种共同危险因素，如吸烟、HPV感染等，但是AD/ASC和SC的肿瘤基因表达谱和生物学特征存在差异[4-5]。一直以来关于AD/ASC和SC是否采用同样方法治疗存在争议。早前研究表明，不管患者是接受手术还是放疗治疗，AD/ASC组织分型和淋巴结转移都是宫颈癌患者预后较差的危险因素[6]。

以往研究发现HPV18或HPV α-7亚型在AD/ASC患者中的表达明显高于SC患者，而HPV18被证实是侵袭性宫颈癌（包含SC和AD/ASC）的显著预后因子[7]。目前HPV基因型对AD/ASC患者预后的影响尚不明确，本研究旨在探讨AD/ASC患者中HPV基因型分布与临床病理参数、疗效评价与患者预后的相关性。

1　资料与方法

1.1研究对象

选取2005～2012年在阳新县妇幼保健院和黄石市中心医院就诊接受一期确定性手术或放疗（radiotherapy，RT）的AD/ASC宫颈癌患者。福尔马林固定，石蜡包埋的组织标本进行DNA分析。排除诊断错误或病历不完整、缺少石蜡块或DNA质量不高的患者，共247例患者纳入本次研究。同期在阳新县妇幼保健院和黄石市中心医院接受RT治疗或同时进行放疗和化疗（concurrent chemoradiation，CCRT）的SC患者（n=76）及进行初次手术的SC患者（n=289）作为对照组。生存率和复发率数据更新于2014年12月30日。

1.2HPV基因分型

HPV基因分型检测：①HPV-DNA提取：使用凯普基因组提取试剂盒，严格按照其操作步骤提取。如不立即进行扩增，提取的DNA可暂存于4℃冰箱，长期保存的则要置入-20℃保存。②HPV-DNA扩增：按照PCR扩增试剂盒操作程序使用ABI7000实时荧光定量PCR仪进行扩增。PCR产物保存备用，短时间可于4℃存放，长时间则需-20℃存放。③导流杂交和HPV基因分型：使用由上海凯普生物科技有限公司生产的杂交试剂盒和医用核酸分子快速杂交仪（凯普HPV21分型产品）进行杂交分型。

1.3治疗方法

切缘阳性、宫旁侵犯及全层间质侵犯宫颈癌患者通常采用辅助盆腔放射治疗，盆腔淋巴结阳性宫颈癌患者则采用辅助放化疗。RT治疗采用盆腔四野（前/后及左/右野）盒式照射，共照射25～28次，总剂量45.0～50.4 Gy。辅助放化疗患者在RT过程中每周服用顺铂，连续6个疗程。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行分析，χ2检验评估协变量间关联，Kaplan-Meier法预测生存率，并使用时序检验法对数据进行比较。所有统计均为双侧检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1患者一般特征

247例AD/ASC患者纳入本次研究。247例宫颈AD/ASC患者的平均年龄（48.3±7.6）岁，其中163例（66.0％，163/247）AD患者和84例（34.0％，84/247）ASC患者，217例（87.9％，217/247）AD/ASC患者处于FIGOⅠ、Ⅱ期。165例（66.8％，165/247）患者接受根治性子宫切除术和双侧盆腔淋巴结清扫术（primary typeⅢradical hysterectomy and bilateral pelvic lymphadenectomy，RH-PLND）。见表1。

2.2HPV基因型分布

95.6％（236/247）AD/ASC样本中共检测出23种HPV DNA序列，其中22.9％（57/247）的样本检出

2种或2种以上类型的HPV DNA。36.2％（89/247）样本检测出HPV 16，51.5％（127/247）样本检测出HPV 18，8.1％（20/247）样本检测出HPV 58，5.7％ （14/247）样本检测出HPV 33，4.4％（11/247）样本检测出HPV 45，1.2％（3/247）样本检出HPV52，而3.3％（8/247）样本检测出HPV 39。HPV16阴性或HPV18阳性肿瘤占AD/ASC的87.7％（216/247），而HPV16或HPV18阳性肿瘤占SC患者的64.6％ （187/289），两组相比，差异有统计学意义（P<0.05）。

表1　患者一般资料（n=247）　

表2　单因素分析RFS和CSS的影响因素

2.3HPV参数与临床病理变量相关性

HPV58阳性（P=0.025）与年龄较大（>50岁）相关。HPV16阴性（P =0.0008）及HPV58阳性（P = 0.040）均与FIGOⅡ、Ⅳ期相关。接受RH-PLND治疗（n=165）的患者中，淋巴结转移与HPV16阴性（P= 0.001）相关。

2.4单因素分析

存活患者的平均随访期为136个月。截止分析日2014年12月30日，41例患者肿瘤复发和44例患者死亡。41例复发患者中36例死于癌症，其余5例仍存活，术后治愈或尚未痊愈。44例死亡病例中，3例死于与肿瘤不相关的并发病。单因素分析表明年龄（截止35或50岁）、FIGO分期、肿瘤大小、细胞分化程度、颈深间质浸润、淋巴渗透性、淋巴结转移、宫旁组织浸润和HPV 16阴性、HPV58阳性、HPV58 或33或52阳性均与无复发生存率（release free survival，RFS）及癌症相关生存率（cancer specific survival，CSS）相关，而HPV模式（单一型或复合型）与RFS有关，但与CSS不相关。值得注意的是FIGOⅣ期病例的5年CSS和RFS为0％。见表2。

2.5多因素分析

通过多因素分析，年龄大于50岁、FIGOⅢ、Ⅳ期和分化程度均与癌症复发相关，而HPV16阳性与复发风险降低有关。年龄大于50岁、FIGOⅠ、Ⅳ期和HPV58阳性是癌症特异性死亡的重要预测因素，而HPV16阳性与预后有关。见表3。

表3　多元回归分析影响宫颈腺鳞癌RFS和CSS的因素（n=247）

首次采用RT/CCRT治疗患者中，FIGOⅢ、Ⅳ期和HPV16阴性是患者死亡（见附图A）和AD/ASC复发的重要预后因子，而年龄或HPV58阳性与预后不相关（见表3）。与此相反，HPV16阳性与首次接受RH-PLND治疗患者的CSS或RFS不相关（见附图B）。接受RH-PLND治疗的患者中，年龄、FIGO分期，分化程度及宫旁组织浸润是死亡和复发的显著因素。见表3。

2.6分层分析

FIGOⅠ、Ⅱ期和HPV16阳性AD/ASC患者无论是首次采用RH-PLND或RT/CCRT治疗，其RFS和CSS差异无统计学意义。但是FIGOⅠ、Ⅱ期和HPV16阴性AD/ASC患者首次用RH-PLND治疗后的CSS（P=0.000）和RFS（P=0.000）明显好于首次采用RT/CCRT治疗的患者。此外，经RT/CCRT治疗的FIGOⅠ、Ⅱ期患者中HPV16阳性AD/ASC患者的预后明显好于HPV16阴性者（CSS，P=0.026；RFS，P=0.037）。所有Ⅲ、Ⅳ期患者均接受RT/CCRT治疗，HPV16阴性肿瘤患者5年CSS与RFS均较差（分别为20.5％和15.4％）。

附图　HPV16表达对宫颈腺鳞癌患者癌症相关生存率的影响

3　讨论

目前报道的AD/ASC中HPV阳性率从62.6％～ 96.9％不等，而其中63.0％～93.8％患者检测出HPV 16/18[8]。一项Meta分析以11878例SC和2 521例AD/ASC患者为研究对象，分析了宫颈癌中HPV类型分布情况，结果表明90.1％的SC患者，80.3％的AD/ASC患者HPV DNA阳性；其中AD/ASC患者中37.9％ HPV18阳性，35.3％HPV16阳性[9]。本组AD/ASC患者HPV16或HPV18的检出率为87.7％，明显高于SC患者的64.6％。目前，已在美国临床使用的两种HPV预防疫苗即分别针对HPV 16和HPV 18两种类型，已被证实对某些宫颈癌亚型有预防作用[10]。本文及其他有关AD/ASC研究[3]结果提示，与SC患者比较，目前HPV预防疫苗可以保护更多宫颈AD/ASC患者。

FIGO分期仍是AD/ASC的重要预后因子。Baalbergen等[11]对回顾性分析305例AD患者，结果表明淋巴结转移、细胞分化程度和临床分期都是显著的预后因子。本研究中发现，AD/ASC患者年龄大于50岁，FIGOⅢ～Ⅳ期和HPV16阴性都是显著预后不良因素。

目前通常采用RH-PLND后辅助RT或CCRT治疗可切除Ⅰ～ⅡB期宫颈AD/ASC患者，患者通常预后良好（ⅠB～ⅡA期患者5年生存率为89.8％，ⅡB期患者5年生存率为62.9％）。

使用HPV分型作为预后因子时，HPV18被认为是侵袭性宫颈癌（包含SC与AD/ASC）中的独立预后因子[12]。本组研究中，HPV 18与AD/ASC预后无关。HPV16阳性与所有研究对象及首次接受RT/CCRT治疗的AD/ASC患者良好预后相关，而HPV16阳性与首次接受RH-PLND治疗患者的RFS 或CCS无关。首次接受RH-PLND治疗的FIGOⅠ、Ⅱ期和HPV16阴性AD/ASC患者生存率明显优于首次接受RT/CCRT治疗的患者。本研究所有Ⅲ、Ⅳ期患者均接受RT/CCRT治疗，其中HPV16阴性患者预后较差（5年CSS为20.5％）。此外，本研究发现HPV-16阳性与AD/ASC患者预后良好有关，与头颈SC患者结果一致，HPV阳性头颈SC患者CCRT治疗响应率优于HPV阴性肿瘤患者，大多数HPV阳性头颈癌患者中检出HPV16[13]。

总之，年龄大于50岁、FIGOⅢ、Ⅳ期和HPV 16阴性是AD/ASC患者预后不良的重要因素。HPV 16阳性、Ⅰ、Ⅱ期AD/ASC患者可考虑采用RH-PLND或RT/CCRT治疗，而HPV16阴性肿瘤患者最好首先采用手术治疗（如Ⅰ、Ⅱ期患者应选择RH-PLND，而ⅣA患者应选择盆腔内脏清扫术）。不能通过手术切除肿瘤（ⅢB期）的患者则应采用CCRT与新型药物联合治疗。但该推断仍需大样本前瞻性研究证实，而且HPV 16阴性肿瘤对RT/CCRT的响应较差的机制也有待进一步研究。

参考文献：

[1]魏丽惠.子宫颈癌防治任重道远[J].中华妇产科杂志, 2013, 48(4): 304-306.

[2]程静新,姚立丽,李贺月,等.5766例宫颈癌临床特征分析[J].实用妇产科杂志, 2014, 30(10): 768-772.

[3] Castellsague X, Diaz M, De Sanjose S, et al.Worldwide human papillomavirus etiology of cervical adenocarcinoma and its cofactors: implications for screening and prevention[J].J Natl Cancer Inst, 2006, 98(5): 303-315.

[4] International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer.Comparison of risk factors for invasive squamous cell carcinoma and adenocarcinoma of the cervix: collaborative reanalysis of individual data on 8,097 women with squamous cell carcinoma and 1,374 women with adenocarcinoma from 12 epidemiological studies[J].Int J Cancer, 2007, 120(4): 885-891.

[5] Chao A, Wang TH, Lee YS, et al.Molecular characterization of adenocarcinoma and squamous carcinoma of the uterine cervix using microarray analysis of gene expression [J].Int J Cancer, 2006, 119(1): 91-98.

[6]孙菲,李艳芳,刘继红,等.208例低危型宫颈癌患者的辅助治疗及预后相关因素分析[J].南方医科大学学报,2014,34(3):401-405.[7] Kang WD, Kim CH, Cho MK, et al.HPV-18 is a poor prognostic factor, unlike the HPV viral load, in patients with stage IB-IIA cervical cancer undergoing radical hysterectomy[J].Gynecol Oncol, 2011, 121(3): 546-550.

[8] Chan PK, Ho WC, Yu MY, et al.Distribution of human papillomavirus types in cervical cancers in Hong Kong: current situation and changes over the last decades[J].Int J Cancer, 2009, 125(7): 1671-1677.

[9] Clifford G, Franceschi S.Members of the human papillomavirus type 18 family(alpha-7 species) share a common association with adenocarcinoma of the cervix [J].Int J Cancer 2008, 122 (7): 1684-1685.

[10]杨丽,何艳,马彩玲,等.人乳头瘤病毒疫苗预防宫颈癌及其相关感染有效性及安全性的Meta分析[J].中国全科医学, 2015, 18(12): 1415-1424.

[11] Baalbergen A, Ewing-Graham PC, Hop WC, et al.Prognostic factors in adenocarcinoma of the uterine cervix[J].Gynecol Oncol, 2004, 92(8): 262-267.

[12] Wang CC, Lai CH, Huano HJ, et al.Clinical effect of human papillomavirus genotypes in patients with cervical cancer undergoing primary radiotherapy [J].Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010, 78(11): 1111-1120.

[13] Ragin CC, Taioli E.Survival of squamous cell carcinoma of the head and neck in relation to human papillomavirus infection: review and meta-analysis[J].Int J Cancer 2007, 121(8): 1813-1820.

（王荣兵编辑）

新进展研究

Clinical implications of human papillomavirus genotype in cervical adeno-adenosquamous carcinoma

Jiang Wu1, Hong-liang Wang2, Mei-xia Li3
(1.Clinical Laboratory, Yangxin Maternity and Child Care Hospital, Huangshi, Hubei 435200, China; 2.Clinical Laboratory, 3.Department of Gynaecology, Huangshi Central Hospital, Huangshi, Hubei 435000, China)

Abstract:Objective To evaluate the genotype distribution of human papillomavirus (HPV) and the correlations of HPV parameters and clinicopathological/treatment variables with prognosis in cervical adeno -adenosquamous carcinoma (AD/ASC).Methods Consecutive patients, who received primary treatment for International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) stagesⅠ,Ⅳcervical AD/ASC between 2005 and 2012, were retrospectively reviewed.Prognostic models were constructed and followed by internal validation with bootstrap resampling.Results A total of 247 AD/ASC patients were eligible for survival analysis.HPV18 was detected in 51.5％ and HPV16 in 36.2％ of the samples.Age＞50 years, FIGO stagesⅢ,Ⅳand HPV16-negativity were significantly related to cancer relapse; and age＞50 years, FIGO stagesⅢ,Ⅳ, HPV16-negativity and HPV58-positivity were the significant predictors for cancer-specific survival (CSS) by multivariate analyses.HPV16-positivity was closely associated with good prognosis in those receiving primary radiotherapy or concurrent chemoradiation (RT/CCRT) (CSS: hazard ratio 0.41, 95％ CI: 0.21-0.78).Patients with FIGO stageⅠ,Ⅱand HPV16-negative AD/ASC treated with primary RH-PLND had significantly better CSS than those treated with RT/CCRT (P＜0.001).Conclusions Age＞50 years, FIGO stagesⅢ,Ⅳand

Keywords:adenocarcinoma; cervical cancer; human papillomavirus; genotype; prognosis

收稿日期：2015-08-26book=26,ebook=105HPV16-negativity are significant poor prognostic factors in cervical AD/ASC.Patients with HPV16-negative tumour might be better treated with primary surgery (e.g.radical hysterectomy for stagesⅠ,Ⅳand pelvic exenteration for stage IVA).

文章编号：1005-8982（2016）01-0099-06 1005-8982（2016）01-0105-05

中图分类号：R737.33

文献标识码：B