任宏梅　从庆华



病案质量监控与干预在环节控制中的应用分析

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【摘要】目的 探讨如何提高医院病安的管理质量。方法 对某医院2013年1～10月入院治疗的34 627名各类患者的34 627份病例进行了研究与分析，发现医院病案质量管理中存在的问题，提出改进的办法。结果 在34 627份病例的检查中发现了3 134项问题条目并采取了有效的干预办法。使问题条目的数量逐月下降。结论 加强医务人员培训规范病案书写，建立完善的病案管理制度、加强病案质量监督、做好患者身份的核实，是提高病案管理质量的有效办法。

【关键词】病案；质量监控；干预；应用

2 130012长春，吉林省肿瘤医院

病案是医院关于患者病情的记录，也是医务工作者医疗水平高低的一个有力证明。病案管理是否规范更是一个医院管理水平高低的表现［1］。完整而科学的病案还是医务人员教学与科研的宝贵资料。同时也是公正的处理各类医疗纠纷与医疗事故的有力证据。为此文章对某医院保存的34 627份病例的整理与回收种出现的问题进行了分析与整理，为提高医院的病案管理质量提供了有益的探索。

1　资料和方法

在2013年1～4月进入某医院就诊的患者34 627人的34 627份病例进行了整理与分析对其中发现的问题进行了归类、针对出现问题的原因进行深入细致的分析，对出现的问题提出了有效的解决办法。研究中所获得的数据用Excel表进行了整理、归纳、分析。

2　结果

2.1病案检查中发现的主要问题

按照《病例资料管理规定》以及《病历书写规定》的要求对保存的34 627份病例进行了整理与检查检查的内容主要包括以下几项：手术记录、病案第一页上三级医师的签字、病案的书写格式是否正确、是否签署了知情同意书、患者的入院记录中是否有最后诊断等。在34 627份病例的检查中发现了3 134项问题条目，如表1。

2.2缺陷病案发生率高的科室

根据调查的结果发现，我院病例出现缺陷即率较高的科室主要有6个，他们分别是耳鼻咽喉科、妇产科、呼吸科以及肝胆、神经、泌尿外科。这些科室病例缺陷居高不下的只要原因在于外科手术所遇到的情况通常比较复杂，因而需要记录的项目也比较多，所以出现缺陷的概率也比较大。

3　讨论

3.1病案质量问题分析

3.1.1资料不全面由于某些患者的病情较轻，住院治疗的时间也就比较短，导致患者出院时某些检查的结果如特殊检查报告单、病例报告单等还没有出来，所以反映在病案上，就会显示病案资料不够完整。造成病案资料不够完整的另外一个原因是医师责任心的缺乏，没有将检查报告单放入患者的档案中，结果造成占问题条目总量12.6%的患者病案资料归档不全。从而对医疗保险机关、公检法机关以及患者对病案的使用。也增加了医患纠纷发生率，降低了医院的社会声誉［2］。

表1　问题条目的数量及所占比例［n（%）］

3.1.2缺乏必要的法律意识表1中的调查数据显示知情同意书的缺陷率高达23.04%，除此以外在入院记录以及手术记录中业出现了一些问题，在这部分记录中缺少了主治医师以及手术者的签名。这类问题的出现率为12.41%。出现以上问题的原因是多方面，既有上级医师对病案质量监控松懈所引起的，也有个别医生缺乏必要的责任感所造成的。无论哪种原因最终都导致了病案不能及时归档，同时也是引发医患纠纷的一个内在原因。医生原因所引起的病案缺陷不仅反映了医务人员缺乏必要的责任感，同时也表现出了医务人员法律意识的缺失。

3.2干预措施

3.2.1规范病案的书写首先应使医务人员从思想上认识到规范书写病案的重要性，为此应定期组织医务人员学习关于病案书写的法律法规，使医务人员从法律的角度认识规范书写病案的重要作用。如知情同意书的规范书写就关系着法律依据的有效性，使医务人员不仅能够从思想上认识到规范书写病案的重要性而且还要落实到行动上［3］。

3.2.2建立完善的病案管理制度将病案的规范书写落实到制度上，明确病案书写各个环节的责任，并且将责任落实具体的人身上，如果出现了问题对相关责任人要进行追究，使医务人员提高责任意识，从而避免病案书写缺陷。

3.2.3加强病案质量监督加强对病案质量的监督是提高医院病案质量的一个有效的办法。可以采取报表的形式对病案首页、病案质量检查、以及病案归档情况进行统计分析，这种形式的统计分析每月都要进行，而且要将最终的结果以简报的形式通报全院，在院周会定期对病案质量情况进行分析与讲评。最后将每月的统计结果与科室的绩效工资、以及年终考评挂钩，以鼓励、督促医务人员提高病案的质量。采取了以上措施后出院病案缺陷条目呈总体下降趋势其具体数字为1月份为836项；2月份为819项；3月份为792项；4月份为687项。

3.2.4做好患者身份的核实随着我国医疗保险事业的普及在办理入院手续的过程中，患者信息的真实性也越来越重要。相关人员要严格按照规定的要求为患者办理入院手续，避免错误的发生，使患者能够顺利的取得医疗费用保险赔偿。同时也避免冒名顶替他人姓名骗取医疗保险的事件发生。

4　结束语

病案往往使患者维护自身权益的重要依据，如果病案缺陷问题严重，就有可能会损害患者的切身利益，使患者维权或者是理赔保险等行为受到不良影响，同时也是引发医患纠纷的根源，所以医院应高度重视病案质量，强化医务人员的风险意识，通过完善制度、规范病案书写、加强患者身份核实的措施使医院的病案管理治疗得到有效的提高，维护、树立医院在患者心目中的良好声誉。

参考文献

［1］ 张惠芳，任传斌，黄光海，等． 基层医院病案环节质量监控方法探讨［J］． 中国病案，2010，11（10）：11．

［2］ 厉传琳，陈英耀． 我国住院病案质量分析［J］． 中国医院管理，2007，27（10）: 47-49．

［3］ 陈玲，王丽莉，曲秀娟，等． 实施运行病历质量监控对终末病案质量的影响分析［J］． 中国实用医药，2010，5（20）: 51-53．

Analysis of Medical Record Quality Control and Intervention in Link Control

REN Hongmei1CONG Qinghua21 People's Hospital of Jilin Province，Changchun 130021，China，2 Cancer Hospital of Jilin Province，Changchun 130021，China

【Abstract】

Objective To explore how to improve the management quality of hospital disease． Methods 34 627 patients were studied and analyzed in the hospital from January to October 2013，and the problems existed in the quality management of medical records were found． Results 3 134 of the 34 627 cases were found in the examination and the effective intervention measures were found． The number of problems a monthly decline． Conclusion It is an effective way to improve the quality of medical record management by strengthening the training of medical personnel and establishing a sound system of medical record management，strengthening the quality supervision of medical records，and the verification of the identity of patients．

【Key words】Medical record，Quality control，Intervention，Application

doi:10．3969/j．issn．1674-9316．2016．01．013

【中图分类号】R19

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9316（2016）01-0020-02

作者单位：1 130021 长春，吉林省人民医院