张文平，秦金利，马利军，吴纪珍，龚智泉，马芸，李玉光，赵丽敏，张晓宇，孙贝贝，刘豹，曹帆，程剑剑，刘红梅，陈献亮（.郑州大学人民医院呼吸与危重症医学科，河南郑州45000；.河南省方城县人民医院呼吸科，河南方城4700；.郑州大学人民医院病理科，河南郑州45000）



内科胸腔镜对348例不明原因胸腔积液的诊断价值

张文平1，秦金利2，马利军1，吴纪珍1，龚智泉3，马芸1，李玉光1，赵丽敏1，张晓宇1，孙贝贝1，刘豹1，曹帆1，程剑剑1，刘红梅1，陈献亮1
（1.郑州大学人民医院呼吸与危重症医学科，河南郑州450002；2.河南省方城县人民医院呼吸科，河南方城473200；3.郑州大学人民医院病理科，河南郑州450002）

摘要：目的研究内科胸腔镜在原因不明胸腔积液诊断方面的价值，了解不明原因胸腔积液的疾病谱，评估手术的安全性。方法筛选通过胸水检查及其他临床情况综合判断病因不明的渗出性胸腔积液的患者，行内科胸腔镜检查。结果共348例患者，以最终临床诊断为金标准，内科胸腔镜诊断不明原因胸腔积液敏感性为99.2％，特异性为95.3％。不同年龄组间，胸腔积液病因构成比差异有统计学意义。胸腔镜检查术后发热（52例，15.0％）及大面积皮下气肿（49例，14.1％）常见，严重不良反应少见（3例，0.9％）。结论内科胸腔镜检查对原因不明胸腔积液诊断敏感性及特异性均较高，严重并发症发生率较低，安全、有效。

关键词：内科胸腔镜；胸腔积液；诊断

胸腔积液为临床常见疾病，病因繁多。内科胸腔镜适用于胸腔积液的诊断及治疗、自发性气胸的治疗[1]，近来有报道在超声引导下进行内科胸腔镜术诊断无胸水的胸膜疾病[2]。国内学者研究内科胸腔镜对胸腔积液诊断率约为90.0％[3-4]。本研究对348例不明原因胸腔积液患者行内科胸腔镜检查，总结分析病因，同时评价内科胸腔镜的应用价值及安全性。

1　资料和方法

1.1一般资料

本院2010年5月-2014年5月住院诊治的胸腔积液患者，经胸水常规、生化、培养、肿瘤标记物、胸膜盲检及其他临床资料仍未能明确诊断者。348例患者中，男210例，女138例，年龄16～86岁，平均52.8岁。单侧胸腔积液302例（86.8％），双侧胸腔积液46例（13.2％）。348例胸水均为渗出液，其中血性胸水56例，黄色浑浊胸水292例。合并其他基础疾病者占20.1％（70例），常见合并症为冠心病（36例，10.3％）、慢性阻塞性肺疾病（17例，4.9％）、房颤（5例，1.4％）、糖尿病（11例，3.2％）及其他。235例患者术前行人工气胸，占67.5％。1例包裹性胸腔积液的患者在人工气胸过程中出现严重胸膜反应，1例出现心跳骤停，复苏90 min成功。

1.2仪器

Olympus LTF240可弯曲内科电子胸腔镜及电视系统、Trocar、切开缝合器械及硅胶引流管、水封瓶和监护系统。

1.3内科胸腔镜手术方法

术前行血常规、凝血功能、心电图、胸水超声定位，询问基础疾病，评估有无检查禁忌证。术前常规予哌替啶50 mg肌注镇静。监测心电图、血压、血氧饱和度。如健侧卧位时患侧胸壁腋中线第5～7肋间无胸水，则行人工气胸，于患侧胸腔注入500 ml过滤空气。患者取健侧卧位暴露患侧胸壁，常规消毒铺巾，2％利多卡因针局部逐层浸润麻醉至胸膜。于定位范围内选肋间隙较宽的一处沿肋间隙走向切开皮肤约1.5 cm，钝性分离皮下软组织并突破胸膜。随后经切口置入胸腔镜Trocar，拔出Trocar内芯后插入胸腔镜。抽出胸水便于全面观察胸腔、脏层及壁层胸膜。于病变部位直视下活检、留取胸水标本后，退出胸腔镜及Trocar，留置胸腔闭式引流管，无菌缝合包扎。如胸水引流量<100 ml/d，可拔除引流管或恶性胸水时实施胸膜固定。

1.4结果判定

在恶性疾病的诊断中，内科胸腔镜所取病理学（含免疫组化、特殊染色及分子检测）任一检查阳性者为胸腔镜活检诊断阳性；在良性疾病的诊断中病理学检查阳性者为胸腔镜活检诊断阳性；对于未明确诊断者，经临床观察、随访或行手术以明确。综合内科胸腔镜结果、术后病理、影像学（含PET-CT）及临床随访结果建立最终诊断。计算内科胸腔镜检查的敏感性（％）=真阳性/（真阳性+假阴性），特异性（％）=真阴性/（真阴性+假阳性），准确性（％）=（真阳性+真阴性）/总数，阳性预测值（％）=真阳性/（真阳性+假阳性），阴性预测值（％）=真阴性/（真阴性+假阴性）。

1.5统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行分析。计数资料比较采用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2　结果

2.1诊断结果

经内科胸腔镜直接确诊结核性胸膜炎93例（26.7％），恶性肿瘤105例（30.2％），胸膜病理提示肉芽肿性炎87例（25.0％），胸膜非特异性病理诊断63例（18.1％）。最终临床诊断结核性胸膜炎177例（50.9％），恶性肿瘤110例（31.6％），30例（8.6％）诊断为感染性或与系统性疾病相关，31例（8.9％）例原因不明。见表1。

2.2敏感性和特异性

以最终临床诊断为标准，内科胸腔镜诊断不明原因胸腔积液敏感性为99.2％，特异性为95.3％，准确性为98.5％，阳性预测值为98.9％，阴性预测值为96.8％。诊断恶性病变符合率为95.4％，良性病变符合率为86.9％。

表1　内科胸腔镜诊断与最终临床诊断符合率比较　例（％）

2.3不同年龄组疾病构成比

348例患者以不同年龄分组，统计各组患者最终临床诊断疾病的构成比。各年龄组之间疾病的构成差异有统计学意义（χ2=82.44，P=0.000）。16～30岁组与31～50岁组（χ2=42.44，P=0.000）、51～64岁组（χ2=68.51，P=0.000）、65～86岁组（χ2=66.57，P=0.000）分别比较，疾病的构成差异有统计学意义。31～50岁组与51～64岁组（χ2=4.60，P = 0.100）、65～86岁组（χ2=5.32，P=0.070）分别比较，疾病的构成比差异无统计学意义。51～64岁组与65～86岁组（χ2=1.77，P=0.412）比较，疾病的构成比差异无统计学意义。见表2。

表2　不同年龄组疾病构成比

2.4并发症

本组胸腔镜检查术后出现发热52例（15.0％），大面积皮下气肿49例（14.1％），1例包裹性胸腔积液在人造气胸过程中出现严重胸膜反应，1例出现心跳骤停，发生在胸腔注入气体60 ml时，复苏90 min成功。1例在手术过程中发生急性心肌梗死。上述并发症经治疗后均痊愈。

3　讨论

近年来内科胸腔镜检查技术应用于临床，大大提高了胸膜疾病的诊断率。比较初期应用支气管镜代胸腔镜，内科胸腔镜分为硬质杆部和可弯曲部，硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性，而前端可弯曲部分可多方向观察胸腔内改变，这使得内科胸腔镜具有更好的操控性能。由呼吸内科临床医师开展内科胸腔镜技术在内科医师介入诊疗史上是又一进步，对于胸膜疾病的诊断及治疗，意义重大。目前内科胸腔镜为胸腔积液病因学诊断的金标准。

本研究中，内科胸腔镜检查的阳性率为81.9％（285/348），敏感性和特异性均很高。与常用的胸膜活检方法：闭式胸膜活检和CT引导下胸膜活检的比较，近期国外研究报道内科胸腔镜诊断胸腔积液阳性率明显高于闭式胸膜活检（86.2％ vs 62.1％），并发症发生率较低（10.3％ vs 17.2％）[5]。与CT引导下胸膜活检相比，两者对胸水细胞学未能明确诊断的胸腔积液诊断率相当（94.1％ vs 87.5％）[6]。本研究中，348例胸腔积液患者最终临床诊断结核性胸膜炎177例（50.9％），胸膜转移肿瘤95例（27.3％），原发性胸膜间皮瘤11例（3.2％），来源不明的恶性肿瘤4例（1.1％），感染性及系统性疾病所致胸水30例（8.6％），原因不明31例（8.9％）。山东省立医院呼吸科报道，2 380例胸腔积液患者中，胸腔镜诊断阳性率为96.8％，胸膜转移肿瘤899例（37.8％）、原发性胸膜间皮瘤439例（18.4％）；结核性胸膜炎514例（21.6％），非特异性炎症226例（9.5％）、脓胸190例（8.0％）、肝源性胸腔积液36例（1.5％）、不明原因胸腔积液76例（3.2％）[7]。

本研究中，不同年龄组疾病的构成比不同，16～30岁组与其他年龄组之间疾病构成比均明显不同，但其他年龄之间比较疾病构成比差异无统计学意义。且16～30岁组所有病例诊断均为结核性胸膜炎，提示此类患者胸腔镜的必要性值得讨论，对于30岁以下单侧胸腔积液的患者常规胸膜活检及诊断性抗痨仍为诊疗的合理性选择。

并发症方面，内科胸腔镜手术安全性高，在老年患者中也有较好的耐受性[8-9]。有报道1例脓胸患者在行内科胸腔镜手术时猝死[10]。本研究中严重不良反应有心跳骤停及急性心肌梗死，经积极救治未发生死亡病例。

综上所述，内科胸腔镜损伤小，安全性高，患者依从性和耐受性好，值得在各临床中心普遍推广。

参考文献：

[1] Parrish S,Browning RF,Turner JF JR,et al.The role for medical thoracoscopy in pneumothorax[J].Thorac Dis,2014,6(Suppl 4): S383-S391.

[2] Marchetti G,Valsecchi A,Indellicati D,et al.Ultrasound guided medical thoracoscopy in the absence of pleural effusion[J].Chest,2014,147(4): 1008-1012.

[3]钟维农,魏树全,黄侃,等.内科胸腔镜在胸腔积液患者中的应用[J].中国内镜杂志,2010,16(08): 821-824.

[4]高俊珍,付秀华,李国华,等.内科胸腔镜诊断89例不明病因渗出性胸腔积液的临床价值[J].中国内镜杂志,2010,16(05): 508-511.

[5] Haridas N,K P S,T P R,et al.Medical thoracoscopy vs closed pleural biopsy in pleural effusions: a randomized controlled study[J].Clin Diagn Res,2014,8(5): MC01-MC04.

[6] Metintas M,Ak G,Dundar E,et al.Medical thoracoscopy vs CT scan-guided Abrams pleural needle biopsy for diagnosis of patients with pleural effusions: a randomized,controlled trial [J].Chest,2010,137(6): 1362-1368.

[7]姜淑娟,牟晓燕,张嵩,等.内科胸腔镜术对不明原因胸腔积液的诊断价值[J].中华结核呼吸杂志,2013,36(5): 337-340.

[8]张培芳,罗志扬,陈钢,等.内科胸腔镜在130例老年患者不明原因胸腔积液的应用[J].中国内镜杂志,2013,19(02): 213-216.

[9]程剑剑,张文平,刘红梅,等.内科胸腔镜对老年人原因不明胸腔积液的诊断价值[J].中华老年医学杂志,2011,3(4): 279-281.

[10] Rocca G,Pizzorno E,Tajana L,et al.Sudden death during medical thoracoscopy[J].J Forensic Leg Med,2014,21: 38-41.

（吴静编辑）

Medical thoracoscopy in diagnosis of pleural effusion of unknown aetioloty (348 cases)

Wen-ping Zhang1,Jin-li Qin2,Li-jun Ma1,Ji-zhen Wu1,Zhi-quan Gong3,Yun Ma1,Yu-guang Li1,Li-min Zhao1,Xiao-yu Zhang1,Bei-bei Sun1,Bao Liu1,Fan Cao1,Jian-jian Cheng1,Hong-mei Liu1,Xian-liang Chen1
(1.Department of Respiratory and Critical Care,People's Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan 450002,China; 2.Department of Respiratory Medicine,Fangcheng People's Hospital,Fangcheng,Henan 473200,China; 3.Department of Pathology,People's Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan 450002,China)

Abstract:Objective To study the value and evaluate the safety of medical thoracoscopy in diagnosing pleural effusion of unknown aetioloty and identify the disease spectrum.Methods We performed medical thoracoscopy on these patients who were considered diagnosed as pleural effusion of unknown aetioloty which was defined by hydrothorax and other clinical examinations.Results 348 patients were involved.Diagnosis sensitivity of medical thoracoscope was 99.2％,and specificity was 95.3％.Diagnosis were significant different among different age groups.Complications of the patients underwent medical thoracosopy were fever (n = 52,15.0 ％),subcutaneous emphysema (n = 49,14.1 ％),severe complications (n = 3,0.9 ％) were pleural reaction,heart arrest and myocardial infarction.Conclusion Medical thoracoscopy is an standard option for diagnosing pleural effusion of unknown aetiology for its high sensitivity and specificity,but low incidence of severe complications.

Keywords:medical thoracoscopy; pleural effusion; diagnosis

[通信作者]陈献亮，E-mail：cxl196868@126.com

收稿日期：2015-06-11

文章编号：1007-1989（2016）01-0045-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.011

中图分类号：R561.3

文献标识码：A