谢江柳　李琛　罗文杰　张红霞?周杨

【摘要】 目的 探讨妊娠合并急性胰腺炎（APIP）的临床特点、诊断与治疗方法， 以期提高患者治愈率。方法 回顾性分析15例APIP患者的临床资料， 根据分级诊断标准将急性胰腺炎（AP）患者分为轻-中度组（6例）和重度组（9例）， 对两组的实验室及影像学检查结果进行比较分析。结果 15例患者中轻-中度组患者经保守治疗痊愈继续妊娠， 重度组患者经基础治疗后行剖宫产终止妊娠， 其中1例行引产术。重度组血糖、C-反应蛋白（CRP）升高较轻-中度组显著， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 对APIP患者早期诊断、加强对孕期的监护、定期复查相关指标、控制易感因素至关重要， 针对每例患者的具体病情综合治疗及采取个体化治疗， 适时终止妊娠降低孕妇、胎儿病死率。

【关键词】 妊娠；急性胰腺炎；诊断；治疗

【Abstract】 Objective To investigate clinical characteristics， diagnosis and treatment measures for acute pancreatitis in pregnancy （APIP）， in order to improve cure rate. Methods Clinical data of 15 APIP patients were retrospectively analyzed. Patients with acute pancreatitis （AP） were divided by classification diagnosis standard into mild-moderate group （6 cases） and severe group （9 cases）. Comparison and analysis were made on laboratory and imageological examination outcomes of the two groups. Results Among the 15 patients， the mild-moderate group was cured by conservativetreatment and had continued pregnancy， while the severe group received cesarean section after basic therapy for pregnancy termination. There was 1 case received induction of labour. The severe group had more obvious increasing of blood glucose and C-reactive protein （CRP） than the mild-moderate group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion It is important for APIP patients to receive early diagnosis， enhanced pregnancy monitoring， regularexamination， and predisposing factor controlling. Implement of comprehensive and individual treatment for specific condition of patients， and appropriate pregnancy termination can reduce mortality rate of pregnant women and fetus.

【Key words】 Pregnancy； Acute pancreatitis； Diagnosis； Treatment

妊娠合并急性胰腺炎（acute pancreatitis in pregnancy， APIP）是临床上少见的妊娠期合并的急腹症， 发病率为0.03%[1]， 并呈现逐年上升的趋势， 该病可发生于妊娠期的任何一个阶段， 具有起病急、病情发展迅速、易出现多器官功能衰竭等特点， 严重威胁着母婴健康， 已引起越来越多国内外学者的重视。本文回顾性分析雅安市人民医院2012年1月～2015年1月收治的15例APIP患者的临床资料， 针对其临床特点， 探讨该病的诊断与治疗方法， 以期提高该病的治愈率， 减少住院时间， 具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2012年1月～2015年1月四川省雅安市人民医院收治的15例APIP患者临床资料进行回顾性研究；年龄21～36岁， 平均年龄27.6岁；其中初产妇10例， 经产妇5例；中期妊娠8例， 晚期妊娠7例；高脂性6例， 胆源性4例， 暴饮暴食3例， 不明原因2例。

1. 2 诊断及分级 AP的诊断标准及分级诊断参照中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组2013年制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》[2]；诊断标准：临床上符合以下3项特征中的2项， 即可诊断：①腹痛（急性、突发、剧烈、持续的上腹部痛）；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少>3倍正常上限值；③增强CT/MRI 或腹部超声呈AP影像学改变。分级诊断：①轻度AP：符合AP的诊断标准， 满足以下情况之一， 无器官衰竭、无局部或全身并发症， Ranson 评分<3分， APACHE-Ⅱ评分<8分， BISAP评分<3分， 修正CT严重指数<4分；②中度AP：符合AP的诊断标准， 急性期满足以下情况之一， Ranson 评分≥3分， APACHE-Ⅱ评分≥8分， BISAP评分≥3分， 可有一过性（<48 h）的器官功能障碍；③重度AP：符合AP的诊断标准， 伴有持续性（>48 h）器官功能障碍， 改良Marshall评分≥2分。

15例患者均符合AP诊断标准， 根据分级诊断标准将轻、中、重度AP分为轻-中度组（6例）和重度组（9例）。所有患者均进行实验室指标检测， 如血细胞分析、血淀粉酶、脂肪酶、CRP、血糖、血脂、肾功、电解质等及腹部彩超和CT检查， 且两组间进行实验室指标比较。

1. 3 治疗方法 治疗措施主要包括：患者先接受保守治疗， 包括检测生命体征和各脏器功能；给予禁食、胃肠减压；抗胰酶活性、抑制胃酸分泌；液体复苏、全静脉营养等。同时严密检测胎儿情况。手术治疗主要包括：终止妊娠9例（其中8例行剖宫产术， 1例行引产术）， 剖宫产同时行腹腔引流术6例， 行腹膜后胰腺坏死组织清除术2例。术后8例重度胰腺炎患者因病情严重转入重症监护室。

1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 临床特点 患者均有不同程度的上腹痛或中上腹痛， 呈持续性， 其中6例疼痛剧烈伴腰背部放射痛， 且有不同程度的腹胀、恶心、呕吐；病情加重出现体温升高， 其中>38.5℃患者6例， 均为重度患者， 其余患者均有不同程度的发热。合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）2例， 急性肾功能不全1例， 肝肾功能损害5例， 胸腔积液6例， 先兆早产1例。

2. 2 实验室及影像学检查 实验室检查中发现14例患者的血淀粉酶升高， 其中3例患者轻度升高， 1例患者处于正常值；所有患者的血脂肪酶、白细胞和中性粒细胞均有升高；甘油三酯升高者6例；血钙降低10例；CRP均有升高， 其中>150 mg/L 6例；轻-中度组和重度组实验室指标显示， 血糖升高[轻-中度组（8.5±3.8）mmol/L， 重度组（16.8±3.1）mmol/L]及CRP升高[轻-中度组（45.7±22.7）mg/L， 重度组（155.3±29.6）mg/L]重度组显著高于轻-中度组（P<0.05）， 其余各项即白细胞数和中性粒细胞比例[轻-中度组（1.5±2.0）×109/L， （86.3±12.1）%， 重度组（1.6±1.8）×109/L， （88.7±12.6）%]、血淀粉酶[轻-中度组（780±40.5）U/L， 重度组（753±58.6）U/L]、脂肪酶[轻-中度组（653±60.8）U/L， 重度组（660±68.3）U/L]、甘油三酯[轻-中度组（14.6±4.8）mmol/L， 重度组（16.9±3.5）mmol/L]、肌酐[轻-中度组（102±5.6）μmol/L， 重度组（106±4.7）μmol/L]组间差异无统计学意义（P>0.05）。

大部分患者的腹部彩超和CT检查胰腺均存在着不同程度的损伤， 如胰腺体积增大、胰腺周围渗出等， 其中4例胆囊结石。

2. 3 结局 15例患者中， 轻-中度组患者经保守治疗痊愈， 其中2例中期妊娠患者治愈后， 孕至足月正常分娩；2例晚期妊娠患者治疗期间顺产， 母婴健康。重度组患者中6例经基础治疗1～2 d后行剖宫产分娩， 术后腹腔胰周冲洗并置管引流， 母婴均存活；其中1例重度组患者行引产术， 术后经保守治疗痊愈。

3 讨论

APIP在临床的出现率较低， 但是随着人们生活水平的不断提高， 其发病率却也有所升高。在孕妇妊娠期间， 由于患者生理机能的改变， APIP的症状常被宫缩或是腹胀掩盖而导致对患者的误诊、漏诊。据目前的研究表明[3]， 妊娠期间发生AP最常见的原因包括妊娠胆结石、酒精和高甘油三酯血症等。

国外研究表明， 女性胆结石的患病率明显高于男性， 提出女性激素在胆结石形成过程中起关键作用。高脂血症也是引起APIP的一个常见高危因素， 研究表明[4]， 通常情况下， 孕期存在血浆甘油三酯水平不同程度的升高。甘油三酯的调节主要是由脂蛋白酯酶（lipoprotein lipase， LPL）完成， 当基因突变时， 可因LPL缺乏或功能不全导致甘油三酯增高， 在妊娠晚期， 某些预先存在的遗传性状可能使孕妇容易发生严重的高甘油三酯血症， 从而易于引发胰腺炎。Eddy等[1]研究显示， 乙醇因素导致APIP的发生率为7.0%～12.3%， 可能与地域及习惯有关， 乙醇刺激胃泌素泌酸和胰液分泌， 同时引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛， 从而引起胰腺炎。此外， 其他少见的因素还包括甲状旁腺功能亢进、子痫前期、急性脂肪肝、药物和血栓性血小板减少性紫癜等。当然， 妊娠并不是孤立的引起胰腺炎的直接因素， 各种病因之间也并不是独立的， 而是多种因素的综合作用。

发病急、进展快是APIP的特点， 特别是重度胰腺炎导致的多脏器功能衰竭， 因此， 注意早期诊断非常重要。但是， 由于妊娠期特殊的生理改变及胎儿的生长发育， 使得APIP的诊断变得十分复杂。尤其宫缩痛常易与上腹部胀痛混淆， 症状和体征的不典型性较为突出， 常与妊娠合并其他急腹症如胆石症、阑尾炎、急性胃肠炎， 以及早产、异位妊娠破裂等相混淆。超声检查是APIP的主要检查手段， 具有简单、方便、对胎儿影响小等优势。CT仍然是目前公认的诊断APIP的“金标准”， 但是由于考虑对胎儿的不利影响， 未能在妊娠期间充分开展。不能充分认识对血尿淀粉酶等常规检查在胰腺炎诊断中的意义， 也直接影响APIP的诊断。磁共振胰胆管造影（MRCP）是一种无放射线， 对孕产妇和胎儿影响小的检查方法， 已成为目前胆管内结石引起APIP的最佳诊断手段之一。超声内镜检查（EUS）是近年出现的一种新兴检查方法， 对于超声漏诊的隐匿性胆管内结石（直径<2 mm）的诊断准确率可达100%， 但是由于EUS需在麻醉下进行， 对孕妇及胎儿可能存在潜在影响， 故在APIP中不推荐应用。

本实验通过分析资料中各种生化指标， 显示重度组中血糖均升高明显， 与轻-中度组比较差异有统计学意义（P<0.05）， 提示血糖升高可反映病情的严重程度， 与李天等[5]研究结果一致。

APIP治疗上应根据患者病因、孕龄及病情等制订个体化治疗方案， 以保守治疗为主， 保证孕妇治疗的同时减少对胎儿的影响。Sun等[6]研究16例晚期妊娠合并胰腺炎病例分析结果显示， 合并重症AP的晚期妊娠患者尽早终止妊娠是非常必要的。妊娠不足34周者经地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠， 其新生儿评分不受影响， 经积极治疗后， 新生儿及产妇大多预后良好[5]。本研究结果也提示类似结论。

总之， 注意早期诊断， 加强对孕妇的监护， 针对每例患者的具体病情综合治疗及采取个体化治疗， 适时终止妊娠是降低孕妇、胎儿病死率的重要保障。

参考文献

[1] Eddy JJ， Gideonsen MD， Song JY. Pancreatitis in pregnancy. Obstet Gynecol， 2008， 112（5）：1075-1081.

[2] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南.中华消化杂志， 2013， 33（4）：217-222.

[3] Amin T， Poon LC， Teoh TG， et al. Management of hypertriglyceridaemia- induced acute pancreatitis in pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med， 2015， 28（8）：954-958.

[4] Xie SL， Chen TZ， Huang XL， et al. Genetic variants associated with gestational hypertriglyceridemia and pancreatitis. PLoS One， 2015， 10（6）：e0129488.

[5] 李天， 陈素华， 蔡浩东， 等.妊娠合并急性胰腺炎23例诊治分析.中华产科急救电子杂志， 2013， 2（2）：52-53.

[6] Sun Y， Fan C， Wang S. Clinical analysis of 16 patients with acute pancreatitis in the third trimester of pregnancy. Int J Clin Exp Pathol， 2013， 6（8）：1696-1701.

[收稿日期：2015-09-07]