许辰阳 江文发 孙晖

胸腔镜下食管肌层切开术治疗贲门失驰缓症15例

许辰阳 江文发 孙晖

目的 研究胸腔镜下食管下段肌层切开术对贲门失弛缓症患者的疗效。方法 选取15例贲门痉挛病患者作为研究对象，让患者接受胸腔镜下食管下段肌层切开术进行治疗，并对患者的改善程度进行分析。结果 15例患者都接受胸腔镜下食管下段肌层切开术外科治疗，有10例患者在术后能够流畅吞咽，并且恢复正常的进食功能，4例患者在术后偶尔出现吞咽不顺畅的现象，但基本恢复正常的进食功能；仅有1例患者在术后时常出现吞咽不顺畅的现象，仍需调整饮食，没有患者术后无法顺畅吞咽。肌层切开术的有效率为93.3%，在手术期间没有患者死亡。结论 胸腔镜下食管下段肌层切开术可有效解决贲门失弛缓症患者吞咽困难等问题，并有着并发症少以及疗效可靠等微创优势，值得国内心胸外科医师进行推广。

胸腔镜；肌层切开术；贲门失弛缓症；食管下端；治疗效果

贲门失弛缓症又称为贲门痉挛，这是一种较为严重的原发性食管运动功能障碍性疾病[1]。该病特点是食管下段括约肌完全处于紧张状态，并且整个食管体失去蠕动波，导致食管在排空过程中受阻，进而引起食管上段扩张。如果患上贲门失弛缓症，就难以顺畅吞咽，影响正常进食。以往的开胸手术会造成较大创伤，体质较差的患者难以承受。从目前贲门失弛缓症的治疗方法来看，胸腔镜下食管下段肌层切开术是最佳方法，并且具有疗效好以及创伤小的微创优势，已逐渐成为贲门失弛缓症患者的首选手术方式[2]。本文对接受胸腔镜下食管下段肌层切开术治疗的患者进行研究，并对患者的术后情况进行观察，旨在为心胸外科科的医师提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将江西省赣州市人民医院在2014年2月～2015年9月期间接受治疗的15例贲门痉挛病患者作为研究对象。其中，男9例，女6例，年龄20～60岁，病程15个月～15年，15例患者均伴有吞咽困难以及进食疼痛等症状。同时，15例患者在接受肌层切开术前都接受食管造影及胃镜检查，每位患者的近端食管都出现明显扩张，远端食管下端的形状呈鸟嘴样。此外，15例患者在接受肌层切开术前都进行食管测压，测压除了食管下段括约肌高张力之外，在吞咽时食管的平滑肌蠕动完全消失，同时患者的咽部收缩压和食管上括约肌静息压以及关闭压明显高于正常人。同时排除其他症状的影响。

1.2 治疗方法 术前准备：在手术前2 d主要让患者进流汁食物，对于食管增粗较明显特别是中度及重度贲门失迟缓症的患者，术前3 d将胃管放置在这类患者的上段食管腔内，每天用浓度为0.9%的盐水100 mL对食管腔进行清洗，每天3次；术前把胃管留置在食管腔内[3]。对于肺纹理增粗的患者，让这类患者接受雾化吸入以及静脉抗感染等治疗。手术治疗：在患者全身麻醉以及保持右侧卧位的前提下对患者进行全胸腔镜微创手术。在手术中，分别在患者左胸处第7肋间腋后线及第5肋间腋前及腋后线切开3个1 cm小口，主要用于放置手术器械以及胸腔镜。操作过程如下：首先将下段食管进行分离，当下段食管游离出后穿过食管带，再将下端食管进行吊起处理。与此同时，适当游离患者的食管裂孔，先切开食管前壁外层的纵形肌并切断食管内层的环形肌。其中，将食管下段部分的肌层切开长约10～15 cm，一直切到下肺静脉水平，将贲门靠下部分的肌层切开1～1.5 cm，注意勿损伤迷走神经[4]。如果能看到粘膜的静脉丛，就利用钝头吸引器对患者食管肌层的2/3周进行钝性及锐性分离，使食管黏膜能够完全膨出，再将胃镜放置在患者体内，或胃管内充气使粘膜充分膨起置入水中，以此观察患者体内的食管黏膜是否出现破损。如果食管黏膜出现破裂，需缝合粘膜。术后处理：在完成肌层切开术后，如果两天内患者胸腔引流量不超过100～150 mL/d，就可以拔除患者胸腔的引流管。对于术前情况良好且食管黏膜没有破裂的患者，可在术后第1天将患者的胃管拔除，并让患者尝试饮水，如果没有明显异常，可在术后3～4 d让患者尝试进流质食物，并在术后第5天让患者尝试进半流质食物，如果没有明显异常，患者即可出院。食管粘膜有破裂者，术后需延长进食时间[5]。

1.3 观察指标 将疗效标准分为两类，分别是优、良好。其中，优是指患者在术后能够流畅吞咽，并且没有出现不适症状；良好是指患者在术后偶尔会出现吞咽不畅的现象，但对进食没有影响。

2 结果

2.1 临床疗效 手术结束后，有10例患者在术后能够流畅吞咽，并且恢复正常的进食功能；有4例患者在术后偶尔出现吞咽不顺畅的现象，但不会影响正常进食，且基本恢复正常的进食功能，治疗效果为优；有1例患者在术后时常出现吞咽不顺畅的现象，对进食具有一定影响，仍需调整饮食，治疗效果较为良好；没有术后仍无法顺畅吞咽的患者。肌层切开术的总有效率达到93.3%。

2.2 不良反应 在手术后，15例患者均无呕吐、胃食管反流等不良反应。

3 讨论

贲门失弛缓症属于一种严重的食管原发性运动功能障碍性疾病，这种疾病的病因尚不明确，胃肠道自主神经系统变异、局部炎症、自身免疫及免疫遗传疾病、神经介质因素、精神紧张以及病毒感染等均有可能是引发贲门失弛缓症的因素。对于贲门失弛缓症的病患者来讲，如果出现反流呕吐、体质量下降、吞咽困难以及胸部疼痛等症状，就应及时对食管进行食管造影及胃镜检查[6]。胸腔镜下食管下段肌层切开术是一种目前先进的治疗贲门失弛缓症外科手术方法，并且不会对患者的呼吸肌、贲门结构以及胸腔造成很大的损伤。同时，胸腔镜下食管下段肌层切开术的手术时间较短，并且在术中不会造成大量出血，具有术后疼痛轻、出血少、疗效好以及恢复快等微创优势[7]。

在胸腔镜下食管下段肌层切开术中，纤维食管镜的作用主要是观察患者食管黏膜是否出现破裂的损伤。通常来讲，如果破口较大，手术人员可直接发现伤口；如果破口较小，则需借助胃镜对破口进行观察，以此了解破口的损伤程度[8]。与此同时，在对食管黏膜进行修补时，借助食管镜可保证修补过程顺利完成，并能了解修补效果。在使用食管镜的过程中，应将食管镜轻柔地放置在患者食管内，避免损伤患者的食管黏膜致人为粘膜破裂。

本文15例患者接受肌层切开术，并对患者的康复情况进行分析。在15例患者中，有10例患者在术后能够流畅吞咽，并且恢复正常的进食功能；有4例患者在术后偶尔出现吞咽不顺畅的现象，但不会影响正常进食，且基本恢复正常的进食功能；有1例患者在术后时常出现吞咽不顺畅的现象，对进食具有一定影响，仍需调整饮食；没有患者术后无法顺畅吞咽，并严重影响正常进食，仅能进少量流食。因此，肌层切开术的总有效率达到93.3%，并在术后没有出现胃食管反流的现象。

总而言之，胸腔镜下食管下段肌层切开术可有效解决贲门失弛缓症患者吞咽困难等问题，并有着并发症少以及疗效可靠等微创优势，值得国内心胸外科医师进行推广。

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[7] 滕寅,张舰,刘文,等.胸腔镜下食管下段肌层切开术治疗贲门失弛缓症[J].贵阳医学院学报,2012,37（1）:96-97，100.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.8.030

江西 341000 江西省赣州市人民医院心胸外科 （许辰阳 江文发孙晖）