冯伟 莫乃新 吕忠 吴斌 史红雷 王旭刚 魏汉平 施云峰

封堵器联合输尿管镜治疗输尿管结石尿路感染的临床应用

冯伟 莫乃新 吕忠 吴斌 史红雷 王旭刚 魏汉平 施云峰

目的 观察封堵器联合输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石尿路感染，评价其安全性和有效性。方法 回顾性分析应用英诺伟TMIVX-SC 10输尿管封堵器联合输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石合并尿路感染患者32例。结果 32例患者中顺利完成碎石的31例，成功率96.9%，手术时间20～60 min，平均（45.5±11.9）min，术后住院时间平均（4.3±0.8）d。其中术后发热6例，2～3 d降至正常。未出现输尿管黏膜撕脱、输尿管断裂、感染性休克、漏尿等并发症。结论 封堵器联合输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石合并尿路感染，在抗感染的条件下，可减少严重感染的发生，疗效确切、可靠。

封堵器；输尿管镜；输尿管结石；尿路感染

输尿管结石是泌尿外科常见疾病，常合并泌尿系统感染，大多数患者通过去除结石，梗阻解除后，结石伴随的感染症状得以控制，但仍有术后感染加重，甚至发生全身炎症反应综合征、感染性休克的报道[1]。本院泌尿外科采用输尿管封堵器联合输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石取得良好的效果。本文通过回顾性分析32例输尿管结石合并尿路感染患者，应用输尿管封堵器联合输尿管镜气压弹道碎石术治疗，评价其安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年4月～2015年4月江苏大学附属武进医院收治的患者32例，均诊断为输尿管结石合并尿路感染。其中男15例，女17例；年龄24～64岁，平均（48.3±9.9）岁；病史3 d～12个月。26例患者术前药物保守治疗无效，6例患者术前曾行体外冲击波碎石术(ESWL)治疗1～2次；4例中段尿培养阳性，3例为大肠埃希氏菌，1例为屎肠球菌。结石大小约0.6 cm×0.5 cm～1.9 cm×1.0 cm，平均大小约（1.1±0.3）cm×（0.7±0.2）cm。所有患者均行泌尿系超声、腹部平片+静脉肾盂造影检查，部分患者行CTU检查确诊。

1.2 方法 术前予抗感染治疗，中段尿培养阴性头孢二代抗生素抗感染治疗；中段尿培养阳性，选用敏感抗生素抗感染治疗至尿培养阴性。术中硬脊膜外腔阻滞麻醉成功后，患者取截石位，调节手术床采用头高臀低位。采用手推注式生理盐水灌注同时摄像系统直视下，在斑马导丝引导下置入Wolf F 8/9.8 硬性输尿管镜。若输尿管口相对狭窄进镜困难，可使用Teflon锥形头扩张器扩张输尿管口[2]。在保持视野清晰前提下低压灌注。顺斑马导丝继续进镜，直至窥见结石。英诺伟TMIVX-SC 10输尿管封堵器叶片展开后浸入生理盐水5～10 s，在输尿管镜直视下封堵器叶片从结石侧面置入到结石上方，拉紧手柄连接帽，使叶片成球状，形成封堵。封堵器通过结石有困难时可先用气压弹道在结石边缘凿出一通道，使封堵器头端越过结石后形成封堵。其后置入EMS气压弹道，尽可能将结石击碎成＜3 mm以便排出。术后留置F 4.7-6双“J”管2～4周内引流。

1.3 诊断标准 泌尿道感染诊断标准按照2001年卫生部颁布的《医院感染诊断标准》[3]。

2 结果

32例患者均顺利完成手术，其中术后发热6例，体温37.5℃～38.2℃，2～3 d降至正常。未出现输尿管黏膜撕脱、输尿管断裂、感染性休克、漏尿等并发症。术后KUB片观察双“J”管及结石残留情况。双“J”管位置均正常。1例患者有直径超过0.3 cm结石上移到肾中下盏，术后行体外冲击波碎石治疗后结石排出。故总碎石取石成功率96.9%(31/32)。手术时间20～60 min，平均（45.5±11.9）min。术后住院时间3～5 d，平均（4.3±0.8）d。2例术后反复肉眼血尿，拔除双“J”管后血尿消失。

3 讨论

输尿管结石是泌尿外科常见疾病对于滞留超过1个月以及直径＞10 mm的结石常需接受外科手术治疗。随着腔内技术和碎石设备的发展，输尿管镜已成为治疗输尿管结石的主要手段，输尿管镜下气压弹道碎石术已成为越来越普遍的常规技术。然而梗阻解除后，结石伴随的感染症状得以控制，但仍有部分患者感染症状术后加重，甚至发生全身炎症反应综合征及感染性休克严重并发症，其发病率0.97%～4.70%[4]，病情凶险，死亡率高达20%～42%[5]。治疗输尿管结石合并尿路感染的患者让医生倍感压力，如何在提高清石率的基础上减少重症感染的发生成为重中之重。

究其原因主要有以下三个方面：(1)35%的泌尿系结石患者术前存在尿路感染，但由于结石导致的梗阻不能解除，感染很难完全控制，在输尿管镜碎石手术过程中，术前泌尿系统内已经存在的细菌及其内外毒素会返流至肾周或血液，加重感染。(2)肾盂内压力过高及灌注液吸收，碎石过程中肾盂内压力过高会 加重术后感染[6]。完好无损的肾盂肾盏黏膜是细菌进入人体内环境主要屏障，生理状况下的肾盂内压力约7.35 mmHg[7]，含菌的尿液不能进入。然而在内镜操作过程中，常采用高压灌注泵保持 肾盂内高压灌注以获得清晰的工作视野和高效的冲石效果，灌注泵压力最高可达生理状况下的肾盂内压力的数十倍，约平均每分钟约1 mL灌注液被吸收[8]。(3)手术时间，手术创伤破坏人体正常防御机制，使无菌的内环境和有菌的外界环境相通，随着创面暴露于外界时间延长，更多的细菌进入人体，术后感染的几率会增加。另一方面，随着手术时间延长，位于泌尿系感染灶内的细菌会随灌注液进入血液循环。Schuster TG认为输尿管镜碎石术后并发症的发生与手术时间呈显著的相关性[9]。

本研究对于治疗输尿管结石合并尿路感染的患者，常规术前常规抗感染治疗，术中封堵器联合输尿管镜气压弹道碎石。本组病人全部完成碎石，碎石取石成功率96.9%(31/32)，未出现输尿管黏膜撕脱、输尿管断裂、漏尿等并发症，这与其他中心统计的结果相当[10]。术后出现6例发热，在2～3 d体温降至正常，未发生全身炎症反应综合征及感染性休克。在使用中我们发现，英诺伟TMIVX-SC 10输尿管封堵器虽然是一种减少结石漂移的装置，但在完成碎石的过程中，有以下优势可减少重症感染的发生：(1)封堵器叶片质地柔软、亲水性好对输尿管壁损伤小，碎石时能很好地封堵输尿管防止结石上移，快速完成原位碎石，缩短了手术时间。(2)封堵器在封堵时叶片折叠成球，减小了输尿管管腔，增加了冲洗液向膀胱的回流速率，减轻了对肾盂的压力。在未采用高压灌注泵的同时即可保持术野清晰，缓冲了灌注液对肾盂压力，减少肾盂对灌注液、细菌及毒素的吸收。(3)在碎石结束后将结石碎片直接拖出输尿管腔道能快速、即时清除结石避免反复钳取碎石的来回刺激缩短手术时间，提高输尿管镜下碎石的清石率。

封堵器联合输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石合并尿路感染，有效减少术中结石上移，减轻了肾盂压力，提高结石清除率，同时缩短手术时间，疗效确切、可靠。在抗感染的条件下，可以减少严重感染的发生。

[1] 宋绍福，陈述华，田仁会，等，输尿管镜下钬激光碎石术后并发感染性休克的诊治体会[J].现代泌尿外科杂志，2013，18（2）：151.

[2] 史红雷，莫乃新，吕忠，等，输尿管镜下Teflon锥形头扩张器联合气压弹道碎石处理输尿管下段狭窄伴结石28例[J].江苏医药，2015，41（16）：1312-1313.

[3] 中华人民共和国卫生部医院感染诊断标准［S］.北京，2001.

[4] Michel Ms,Trojan L,Rassweiler JJ.Complications in percutaneous nephrolithotomy[J].Eur Urol,2007,51(4):899-906.

[5] Martin GS,Mannino DM,EatonS,et al．The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000[J].New Engl J Med,2003,348 (16):1546-1554.

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[8] Cybulski P,Honey RJ，Pace K，et al.Fluid absorption during ureterorenoscopy[J].Endourol,2004,18(8):739-742.

[9] Schuster TG,Hollenbeck BK,Faerber GJ,et al.Complications of ureteroscopy:analysis of predictive factors[J].Urol,2001，166:538. [10] 汪群锋，梁朝朝，朱劲松，等，输尿管结石封堵器在输尿管镜钬激光碎石术中的应用[J].江苏医药，2015，41（11）：1283-1288.

Objective To evaluate the safety and eff i cacy of the occluder in ureteroscopic pneumatic lithotripsy for ureteral calculi in urinary tract infection. Methods Retrospective analysis of 32 cases of patients with occluder (TMIVX-SC 10) combined with ureteroscopic pneumatic lithotripsy in the treatment of ureteral calculi complicated with urinary tract infection. Results In 32 cases, 31 cases were successfully completed, the success rate was 96.9%. The operation time was 20-60 min, the average was (45.5±11.9) min, the average length of hospital stay was (4.3±0.8)d. Conclusion Occluder combined with ureteroscopic pneumatic lithotripsy treatment of ureteral calculi complicated with urinary tract infection, under the conditions of anti infection, can reduce the incidence of serious infection, the treatment effect is exact and reliable.

Occluder; Ureteroscopy; Ureteral calculi; Urinary tract infection

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.8.043

江苏 213002 江苏大学附属武进医院泌尿外科 （冯伟 莫乃新吕忠 吴斌 史红雷 王旭刚 魏汉平 施云峰）