陈男男　综述　张学彦　审校

哈尔滨医科大学附属第二医院消化内科(150001)



内镜下乳头括约肌切开术后出血治疗方法

陈男男*综述张学彦#审校

哈尔滨医科大学附属第二医院消化内科(150001)

*在读硕士研究生，Email: 734785123@qq.com

#本文通信作者，Email: zxycxw@sina.com

摘要近年来，胆胰疾病的诊治越来越多地依赖于内镜技术，ERCP和内镜下乳头括约肌切开术(EST)相关并发症的问题日渐凸显。术后出血为EST的严重并发症之一，其一线治疗包括各种内镜下操作，如肾上腺素或纤维蛋白胶注射止血、电凝或热探头止血、钛夹止血、覆膜支架置入等，如内镜治疗失败，可考虑行经导管动脉栓塞或外科手术治疗。本文就上述EST术后出血的治疗方法作一综述。

关键词乳头肌；括约肌切开术，内镜；出血；治疗

Treatment of Post-endoscopic Sphincterotomy Bleeding

CHENNannan,ZHANGXueyan.

DepartmentofGastroenterology,theSecondAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin(150001)

Correspondence to: ZHANG Xueyan, Email: zxycxw@sina.com

AbstractIn recent years, endoscopic technique has become a basic procedure for the diagnosis and treatment of biliary and pancreatic diseases, thus the procedure-related complications of ERCP and endoscopic sphincterotomy (EST) become prominent day by day. Post-EST bleeding is one of the most serious complications of the procedure, and its first line treatment involves a variety of endoscopic techniques, such as epinephrine or fibrin glue local injection, electric coagulation and heat probe, clamps and covered metal stents. If these are not successful, transcatheter arterial embolization or surgical operation should be considered. In this article, the above-mentioned treatment modalities of post-EST bleeding were reviewed.

Key wordsPapillary Muscles;Sphincterotomy, Endoscopic;Hemorrhage;Therapy

1974年，Kawai等[1]以及Classen和 Demling分别报道了以推式刀和拉式弓形刀行内镜下乳头括约肌切开术(EST)，这一治疗性ERCP技术发展至今已有40余年的历史。近年来，胆胰疾病的诊治越来越多地依赖于内镜技术，ERCP和EST相关并发症的问题日渐凸显。EST的常见并发症有胰腺炎、胆管炎、出血、穿孔等[2-3]，据报道，术后出血发生率为2%~5%，较大量出血发生率为1.9%，病死率为0.1%~0.3%[4]。EST术后出血的一线治疗包括各种内镜下操作，如药物注射止血、电凝或热探头止血、钛夹止血、覆膜支架置入等，对发生于术后24 h之后的迟发性出血亦有显著疗效，如内镜治疗失败，可考虑行经导管动脉栓塞(TAE)或外科手术治疗[3-6]。本文就EST术后出血的治疗方法作一综述，以期为其临床治疗提供参考。

一、内镜治疗

1. 注射肾上腺素：其原理为肾上腺素作用于黏膜α受体，使血管收缩，起到止血作用。具体方法为：配制高渗NaCl-肾上腺素溶液，确定出血部位后，以黏膜注射针在出血点及其附近缓慢注射，如有血凝块，可于血凝块内注射无水乙醇，再进行冲洗。Sakai等[7]对8例EST术后出血患者予肾上腺素注射治疗，成功率为100%，未出现任何止血相关并发症。对于肾上腺素的注射剂量目前尚无统一标准，Sakai 等[7]采用的是每例每次0.5 mL，最大剂量为3.0 mL；Matsushita等[8]为控制难治性EST术后出血，最大注射剂量达12 mL，并在此基础上加用纤维蛋白胶注射治疗。Parlak等[6]的研究显示，肾上腺素注射治疗EST术后出血的成功率高于热探头治疗(18/19对18/22)，所有患者均未并发胰腺炎。该方法的优点为成本低，组织损伤小，操作简单，安全性高(局部用药吸收少，对全身血流动力学影响小)，可用于治疗搏动性出血，在出血点周围注射即可达到止血目的，无需点对点注射，与其他止血技术相比操作所需空间要求不严格；缺点为高渗溶液可能导致组织压缩，压迫胰管，引起胰腺炎等并发症。

2. 注射纤维蛋白胶：纤维蛋白胶是一种新型止血药，含有纤维蛋白原、凝血酶、Ⅷ因子、钙离子等，各组分混匀后形成一层乳白色凝胶，具有止血、封闭/黏合组织的作用[9]。2000年Born等[10]首次将该类制剂应用于2例EST术后出血患者的止血治疗并获成功。该方法的优点为纤维蛋白胶组织相容性好，无刺激作用和毒副反应，操作简便；缺点为制剂黏着性强，易早期堵塞注射针头，且价格昂贵。Mutignani等[11]予6例难治性ERCP术后出血患者(3例为乳头肌切开术后，3例为乳头肌切除术后)黏膜下层注射经稀释的纤维蛋白胶，发现稀释制剂更易于注射，所有患者均一次性止血成功，无并发症发生。

3. 电凝止血：其原理为电凝探头直接接触出血部位，热凝固前的接触性机械压力可压迫出血血管和组织，热凝固作用又可使组织蛋白变性。该方法可重复使用，直至出血停止或组织发白。Katsinelos等[12]予11例内镜下喷洒或注射肾上腺素止血无效的EST术中出血患者行单极电凝治疗，结果均止血成功，无操作相关并发症发生。李俊梅等[13]对36例ERCP术后胆道出血患者的回顾性分析亦显示其中7例患者采取内镜下喷洒止血药物配合电凝或氩离子凝固术止血成功。该方法的优点为经济、有效，可重复操作，技术要求不高；缺点为电流过大、通电时间过长可造成穿孔以及其他不可预测的并发症。

4. 热探头止血：热探头于1978年由美国Protell研制成功，主要用于治疗上消化道出血，其原理为通过热传导作用使病变组织脱水、凝固、烧灼，从而达到治疗目的，治疗后出血部位血管内血液凝固，血栓形成，因此再出血率较低。Kuran等[14]对16例EST相关出血患者的分析显示，除4例仅需接受内科支持治疗外，6例术中出血者和6例术后出血者均经热探头治疗止血成功，无治疗相关并发症发生。该方法的优点为温度较低，组织损伤小，电流不通过全身，操作简便；缺点为操作不当时可能发生穿孔等并发症。

5. 钛夹止血：其原理为利用钛夹的闭合力将出血血管或组织夹紧，达到阻断血流的目的，应根据出血范围选用不同规格的钛夹，尽量做到从90°方向钳夹出血平面，且钛夹张开至最合适的角度，达到完全或大部分钳夹出血组织。据文献报道，钛夹的止血效果可与外科血管缝合术甚至结扎媲美。贾玉良等[15]对102例EST术中出血患者的分析显示，钛夹止血预防术后出血的疗效显著优于电凝止血(24/24对67/78,P=0.044)。该方法的优点为止血效果迅速、准确，创伤小，并发症少，可进行多枚钳夹，费用低，远期疗效好；局限性主要在于夹闭血管直径一般要求为2~3 mm[16]，内镜下夹闭出血点操作难度大，技术要求高，需要操作者有极大的耐心和自信心，如钳夹不完全或脱落，将造成止血不完全或再出血。此外，操作部位视野不清者不适用该方法。

6. 覆膜支架置入：内支架置入一般用于胆道良恶性狭窄的治疗[17]，可疏通胆道系统，缓解临床症状。Shah等[18]的回顾性研究显示，5例难治性EST术后出血患者接受全覆膜金属支架置入治疗，出血均得以控制，且无并发症发生，3例患者8周内移除支架，2例支架自行移位。Canena等[19]分析了25例因胆道问题置入全覆膜金属支架的患者，其中17例为难治性胆漏，4例为难治性EST术后出血，4例为穿孔，所有患者均获治愈，无支架相关并发症发生；支架放置时间因病情而异，出血患者中位放置时间为6 d(3~15 d)，短期放置有利于支架的取出以及减少相关并发症。Itoi等[20]对11例EST术后出血患者的分析显示，患者经气囊压迫、肾上腺素注射、钳夹等技术单一或联合处理均不能有效控制出血，置入覆膜金属支架后11例患者全部成功止血，支架平均放置时间为8.2 d (5~10 d)，均顺利取出。支架长度和直径可根据患者具体情况选择，支架直径过小可致压迫不完全，导致止血不成功或支架移位。该方法的优点为可用于其他内镜治疗方法无效的难治性出血，止血彻底，疗效高；缺点为操作过程复杂，技术要求高，费用昂贵，且可能发生支架移位。

三、TAE

TAE是一种新兴介入技术，经动脉造影明确出血动脉后选择性插管至靶血管注入栓塞剂，对于EST合并出血量大、出血速度快、内镜治疗无效者可行TAE治疗。研究指出对于医源性胆道出血，介入治疗对于多数患者能明确病因，动脉栓塞止血疗效明显[21]。So等[22]的分析显示，TAE对EST术后出血的治疗有效且可行，10例患者采用弹簧钢圈、组织黏合剂、明胶海绵等行选择性栓塞止血均获成功，无再出血或栓塞相关并发症发生。Dunne等[23]对11例因内镜止血失败而行TAE的EST术后出血患者作回顾性分析，应用弹簧钢圈和(或)明胶海绵行动脉栓塞，12例次操作中11例次获成功，10例患者出血得以控制，1例出血源自胰十二指肠下动脉者因再出血而转行外科手术治疗。与外科手术治疗相比，TAE可明确出血部位，创伤小、恢复快，即使无法行栓塞治疗，也可为外科手术提供指导，因此当内镜止血治疗不成功时，应优先考虑选择TAE治疗。该方法的缺点是出血必须源自动脉，且患者血管可能存在变异、动脉硬化等诸多不确定因素，使用时须严格掌握适应证，操作者须具备过硬的技能，常见不良反应包括发热、腹痛等。

四、外科手术治疗

对于EST相关出血，当内镜止血治疗无效或缺乏栓塞条件或栓塞失败时，可考虑外科手术治疗，术式根据具体情况决定，常用的有胆囊切除术、胆管探查和引流、肝动脉结扎、肝部分切除等[24-25]。贺冠海等[26]的回顾性研究显示，11例EST术后出现严重并发症(出血、穿孔、胰腺炎)的患者接受外科手术治疗，其中4例单纯出血者术后均痊愈，3例出血合并穿孔者中2例死亡。上述发现提示因单纯出血行外科手术治疗者预后往往较好，出血合并穿孔者病死率较高。

五、结语

综上所述，术后出血为EST的严重并发症之一，其止血方法多样，当某种方法无效或效果不明显时，可联合两种或两种以上方法。内镜治疗操作简便、安全有效，随着内镜技术的发展，其在EST相关出血治疗中的重要作用日益显现，内镜治疗无效者可优先选择介入栓塞，再考虑外科手术治疗。

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(2015-04-17收稿；2015-06-10修回)

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.01.012 10.3969/j.issn.1008-7125.2016.01.012

*在读硕士研究生，Email: 734785123@qq.com

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