孙光彩

(新乡市妇幼保健院 妇产科　河南 新乡　453003)



重度宫腔粘连宫腔镜分离术后预防再粘连方案疗效观察

孙光彩

(新乡市妇幼保健院 妇产科河南 新乡453003)

【摘要】目的探讨重度宫腔粘连(intrauterine adhesion,IUA)宫腔镜分离术后预防宫腔再粘连的有效方法。方法选取2013年1月至2015年1月新乡市妇幼保健院收治的80例重度IUA患者，随机分为观察组和对照组，各40例。两组均行宫腔镜下重度宫腔粘连分离术，观察组术后宫腔放置Foley双腔球囊尿管6 d+人工周期(补佳乐和地屈孕酮)治疗3个月；对照组术后宫腔放置O型宫内节育器3个月+人工周期治疗3个月。3个月后宫腔镜检查+取环，比较两组治疗效果：宫腔形态、子宫内膜厚度、月经恢复及6个月内妊娠情况。结果观察组有效率92.5%高于对照组60.0%，观察组术后再粘连率(7.5%)低于对照组(40.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论重度宫腔粘连分离术后宫腔置双腔球囊尿管+人工周期的综合治疗是一种有效预防再粘连的方案。

【关键词】宫腔粘连；宫腔镜；球囊导尿管；再粘连

重度宫腔粘连(intrauterine adhesion，IUA)不仅会导致不育，还容易引起闭经、痛经、月经过少、周期性腹痛等，严重影响生育期妇女的身体健康及生育能力[1]。近年来随着宫腔镜的发展和应用，宫腔镜分离术已经成为治疗IUA的标准术式，但术后再次粘连成为一个不容忽视的问题[2]。据统计，IUA术后复发率为3.1%～23.5%，重度者可达20.0%～62.5%[3]。因此，IUA的治疗还包括术后粘连复发的预防[4]。本文采用两种不同的治疗方案预防重度IUA分离术后再粘连，比较两种方案的治疗效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年1月至2015年1月新乡市妇幼保健院收治的80例重度IUA患者。其中Ⅳ度50例，Ⅴ度30例(参照欧洲妇科内镜协会IUA的分类标准[5])；年龄22～41岁，平均(28.1±2.5)岁。所有患者均满足以下条件：有宫腔手术后闭经或经量减少病史；术前均排除内分泌及生殖器官畸形等所致的经量减少或闭经；有生育要求1 a以上未孕；无手术禁忌及人工周期治疗禁忌证；排除内外科合并症及恶性肿瘤；均经宫腔镜检查明确诊断为重度IUA。将所有患者随机分为观察组和对照组，各40例。经后3 d经阴道超声测量子宫内膜厚度，观察组子宫内膜厚度为(5.3±2.1)mm，对照组为(5.8±2.2)mm。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法两组患者均在月经干净3～7 d内实施宫腔镜电切分离术。硬膜外麻醉，在B超监护下，以针状电极分离IUA，分离时避免过多的切割分离，尽可能在同一切割处进行分离，分离开来的子宫内膜瓣不予切除，使对宫腔内膜的损伤降低到最小程度[6]。尽量分离使双侧宫角及输卵管口可见，宫腔恢复至正常的形态和大小。观察组于宫腔内放置16号Foley双腔尿管，球囊注入灭菌生理盐水3～5 ml，术后保留6 d，球囊放置期间口服甲硝唑0.4 g，2次/d，预防感染；对照组实施重度IUA分离后放置O型宫内节育器(intrauterine device，IUD)1枚。两组均予术后第2天开始人工周期辅助治疗，每天口服戊酸雌二醇(补佳乐)2 mg，3次/d，连续服用21 d，后10 d加服地曲孕酮10 mg，2次/d，共3个疗程。

1.3观察指标①宫腔形态恢复情况；②子宫内膜厚度：比较两组患者治疗前、治疗后第3个月月经干净3 d的子宫内膜厚度；③月经恢复、经量改善情况；④ 6个月内妊娠率。对所有患者术后每个月定期随访：月经情况，乳腺检查、肝肾功能、血糖以及有无不良反应等。治疗后3个月，所有患者在排除妊娠后于经后3～7 d复查宫腔镜，评价宫腔形态及内膜情况，同时进行取环和宫腔镜下输卵管通液。若有轻度膜状粘连，可用宫腔镜头端进行分离。宫腔镜检查后试孕3个月后复诊。

1.4疗效判定标准根据患者术后子宫内膜厚度、月经情况及宫腔形态恢复情况将治疗效果分为治愈、有效和无效。治愈：治疗后子宫内膜厚度较术前同期增加≥3.0 mm，闭经者月经恢复，且月经量达到原正常经量的80%以上，宫腔镜检查示宫腔形态基本恢复正常，双侧宫角与输卵管开口可见；有效：子宫内膜厚度较术前同期增加<3.0 mm，闭经者恢复月经，月经量增加20%～80%，宫腔镜检查示宫腔形态基本恢复，未见一侧或双侧输卵管开口；无效：子宫内膜厚度无变化，月经未恢复或经量无明显增加，术后宫腔镜检查示宫腔再次粘连。总有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。

2结果

2.1宫腔形态恢复情况观察组宫腔形态恢复正常22例(55.0%)，基本正常15例(37.5%)，宫腔再次粘连3例(7.5%)。对照组分别为5例(12.5%)、19例(47.5%)、16例(40.0%)。观察组宫腔形态恢复情况优于对照组(P<0.05)。

2.2子宫内膜厚度观察组治疗前月经干净3 d子宫内膜厚度为(5.3±2.1)mm，治疗后第3次月经干净3 d子宫内膜厚度为(8.5±2.6)mm；对照组分别为(5.8±2.2)mm和(6.6±1.4)mm。两组术前子宫内膜厚度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后观察组子宫内膜厚度大于对照组(P<0.05)。

2.3月经恢复情况观察组术后第3个月月经恢复正常24例(60.0%)，月经量少13例(32.5%)，仍闭经3例(7.5%)；对照组分别为10例(25.0%)、14例(35.0%)、16例(40.0%)。观察组月经恢复情况优于对照组(P<0.05)。

2.4术后妊娠率观察组术后6个月内自然妊娠率为42.5%(17/40)；对照组为22.5%(9/40)。观察组术后妊娠率高于对照组(P<0.05)。

2.5治疗效果观察组治愈22例，有效15例，无效3例，总有效率为92.5%；对照组治愈5例，有效19例，无效16例，总有效率为60.0%。观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。

2.6不良反应两组在治疗期间均无严重的胃肠道不良反应，复查肝肾功能及血糖正常，乳腺无异常。

3讨论

重度IUA患者宫腔镜分离术后宫腔内存在新的分离创面，而宫腔又是一个前后壁紧贴的潜在性腔隙，术后很容易再次粘连导致手术失败，传统方法是术后宫腔内放置IUD，旨在阻挡子宫前后壁贴合，避免再粘连，因IUD面积有限，在宫角及IUD中间部分的子宫内膜仍有可能发生再粘连，甚至包埋IUD[7]，且金属异物的无菌性炎性反应增加了再粘连的可能，术后3个月宫腔镜检查+取环时往往发现IUD和子宫前后壁紧密粘连在一起。本研究在宫腔镜分离术后采用Foley双腔尿管放置宫腔，其可作为物理屏障将紧贴的子宫壁隔开，预防再粘连的发生。IUA术后放置球囊，一方面有压迫止血的作用，另一方面可有效形成机械屏障[2]，分离子宫前后、上下、左右侧壁，同时还起到支架作用，使子宫内膜沿着球囊表面修复；导尿管尚可充分引流术后宫腔渗出液，有利于子宫内膜修复，有效防止宫腔再粘连，又避免了反复取放IUD引起的继发感染及取环的痛苦和费用。观察组采用Foley双腔尿管+人工周期治疗后，宫腔形态恢复、子宫内膜厚度、月经恢复及经量改善率、6个月内妊娠率均高于对照组，宫腔再粘连率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。以Foley双腔尿管为主的综合治疗是预防重度IUA术后宫腔再粘连的有效方案。

宫内球囊应用注意事项：①球囊内注水量应根据宫腔大小个体化，以3.5～5 ml为宜，因为过度灌注会造成对子宫壁的过度压迫，引起子宫壁血流减少，从而对子宫内膜的增生产生影响，甚至导致子宫内膜缺血坏死或子宫破裂。②球囊留置时间以3～5 d为宜，一般不超过6 d，时间过长会增加感染的概率。③人工周期治疗中雌激素的用量不宜过大，周期不宜过长。因为内膜雌激素受体的数量有限，大剂量雌激素对内膜的刺激作用不会增加，反而不良反应却相应增加。有研究显示，宫腔镜下IUA分离术后辅以Foley双腔尿管联合口服戊酸雌二醇4 mg/d能取得跟Foley双腔尿管联合口服戊酸雌二醇12 mg/d相当的治疗效果[8]。所以，不必盲目加大术后戊酸雌二醇的用量。适当减少雌激素剂量，缩短治疗周期对IUA预后无明显影响。

参考文献

[1]夏良斌,李爱斌,杨菁,等.宫腔镜术后宫腔持续放置球囊导尿管治疗重度宫腔粘连312例疗效分析[J].实用医学杂志,2006,22(16):1870-1872.

[2]潘赢政,池余刚.宫腔粘连分离术后的治疗进展[J].山东医药杂志,2014,54(23):92-93.

[3]Yu D,Wong Y,Cheong Y,et al.Asherman syndrome-one century later[J].Fertil Steril,2008,89(4):759-779.

[4]黄燕明,王燕,郎燕,等.宫腔粘连综合治疗218例预后分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2015,31(11):1025-1028.

[5]AI-Inany H.Intrauterine adhesions. An update[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2001,80(11):986-993．

[6]林金芳.妇科内镜图谱[M].北京:人民卫生出版社,2005:237-239.

[7]王茜,任国平,毕春燕.预防宫腔粘连术后再粘连方案的效果观察[J].临床误诊误治杂志,2011,24(9):29-30.

[8]王明凯,王蔼明,尹善德,等.水囊联合不同剂量雌激素用于宫腔粘连辅助治疗的疗效观察[J].解放军医学院学报,2014,35(7):667-700.

(收稿日期：2015-11-25)

【中图分类号】R 713.4

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.04.073