董文通　徐敬

1) 郑州市第七人民医院 郑州 450016　2) 郑州大学第一附属医院　郑州　450052



18例先天性冠状动脉瘘手术治疗体会

董文通1)2)徐敬2)△

1) 郑州市第七人民医院 郑州 4500162) 郑州大学第一附属医院郑州450052

目的总结先天性冠状动脉瘘(coronary artery fistula，CAF)的手术治疗方法及预后。方法回顾分析2011-01-2015-01间手术治疗的18例先天性冠状动脉瘘患者的临床资料、手术方法及预后。结果15例在体外循环下行经心腔瘘口关闭术,2例在非体外循环下行冠状动脉下切线褥式缝合，1例在体外循环下行冠状动脉切开修补术。术后随访6个月～3 a，效果良好。所有患者在随访期间症状消失，心功能恢复Ⅰ级，心胸比例趋于正常，心电图改善，能正常工作、生活。结论冠状动脉瘘手术治疗安全有效，远期效果好。

冠状动脉瘘；先天性；手术治疗

冠状动脉瘘(coronary artery fistula，CAF)是指冠状动脉主干或其分支与心腔、肺动脉、冠状静脉窦、上腔静脉或肺静脉近心端之间的异常交通，血液经由瘘口分流到有关的心腔或大血管，是一种少见的心血管畸形。其发病率占活产婴儿的0.002%[1]。2011-01—2015-01，我们手术治疗18例CAF患者，现回顾性分析患者的临床资料，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组18例CAF患者均为我院住院病例。男8例，女10例;年龄1.5～36岁，其中16岁以下16例，30岁以上2例。左冠状动脉瘘6例，右冠状动脉瘘12例。瘘入右室7例，瘘入右房5例，瘘入肺动脉3例，瘘入冠状静脉窦2例，瘘入左心房1例。18例术前均有不同程度乏力，其中出现活动后心悸、气促、胸闷等表现4例。18例患者均能在胸骨左/右缘相应部位听到Ⅱ～Ⅲ/6级柔和的连续性杂音，杂音部位取决于瘘口所在的位置。

1.2辅助检查心电图检查：6例患者无明显特异性表现，部分性可出现左、右室肥厚、劳损。12例患者有不同程度的ST抬高，左室高电压。 X线检查：18例患者心脏明显增大，17例肺血增多。心脏彩色超声心动图检查：18例提示冠状动脉血流经瘘口进入心腔，升主动脉及肺动脉内径增宽。左冠状动脉瘘6例，右冠状动脉瘘12例，其中多个瘘口1例，均瘘入右心房。合并房间隔缺损1例，动脉导管未闭2例，三尖瓣重度关闭不全1例，轻度肺动脉高压2例，冠状动脉瘤1例。

1.3手术方法胸骨正中切口入路，悬吊心包显露心脏后，可明显看到扩张迂曲的冠状动脉异常分支并触及震颤。15例患者瘘口不易接近或合并心内畸形。在全麻体外循环下行经心腔瘘口关闭术。常规建立体外循环，阻断升主动脉，手指压闭瘘口，灌注停跳液。待心脏停跳后，切开相应心腔，探查瘘口位置，并根据瘘口大小选用直接缝合或补片修补法关闭瘘口。术毕灌注少量停搏液检查修补效果，同时处理合并的其他心脏病变。2例为心室前壁漏，在非体外循环下行冠状动脉下切线褥式缝合。用数个4-0peolene线带垫片在瘘口附近的冠状动脉下做褥式缝合，可防止切割心肌并可牢固关闭瘘口。1例合并冠状动脉瘤，同样常规建立体外循环，阻断升主动脉，压闭瘘口，灌注停跳液，待心脏停跳后将冠状动脉切开。直视下瘘口缝合或补片修补，修剪瘤壁，5-0peolene线连续缝合关闭冠状动脉切口。手术均获得成功。

1.4术后处理常规应用硝酸甘油注射液持续泵入24～72 h，以扩张冠状动脉。术前有心功能不全者，术后继续给予强心、利尿及扩血管治疗，对症处理心律失常。行冠状动脉切开修补术者，术后联合口服阿司匹林肠溶片和氯吡格雷片抗凝治疗，以预防血栓形成。

2　结果

15例全麻体外循环下经心腔瘘口关闭术，转机时间64～137min,主动脉阻断时间28～55 min。1例全麻体外循环下冠状动脉切开修补术，转机时间45 min,主动脉阻断时间22 min。2例在全麻非体外循环下行冠状动脉下切线褥式缝合，均无死亡，术后恢复良好，无严重并发症。术后复查心脏彩色超声心动图均无异常。平均术后13 d出院。随访16例，时间6个月～3 a。患者均在随访期间症状消失，心功能恢复Ⅰ级，心胸比例趋于正常，心电图改善，能正常工作、生活。

3　讨论

冠状动脉瘘是指冠状动脉主干或其分支与心腔、肺动脉、冠状静脉窦、上腔静脉或肺静脉近心端之间的异常交通。绝大多数为先天畸形，成因尚不清楚。也可为后天原因，如胸部创伤、心血管造影以及心脏手术等[2]。先天性冠状动脉瘘是一种少见的先天性血管畸形，在选择性冠状动脉造影中，其发生率为0.08%～0.30%[3]。其中右冠状动脉瘘约占50%～60%[4]，瘘入部位又以右心系统为多，约占90%[5]。本组2例(67%)为右冠状动脉瘘，17例(94%)汇入右心系统。多数冠状动脉瘘患儿无明显症状，成年患者可出现心悸、气促、乏力、心律失常和心力衰竭等表现。有大量左向右分流的患者，在幼年和新生儿期，可出现充血性心力衰竭。冠状动脉瘘患者的主要体征是在心前区可闻及连续性杂音，杂音的性质、部位与响亮程度与畸形冠状动脉的走形、瘘口大小和瘘入部位有关。

心电图及X线胸片检查对冠状动脉瘘无诊断特异性，绝大多数病例可通过心脏彩色超声心动图来明确诊断[6-7]。部分患者需辅以冠状动脉造影及冠状动脉增强CT进一步明确瘘口的存在及部位[8-9]，即使这样仍有可能遗漏多发或较小的冠状动脉瘘[7]，术中应注意探查。本组18例患者中诊断均以心脏彩色超声心动图为主，配合256排冠状动脉增强CT。

冠状动脉瘘，一方面冠状动脉血流直接流入心腔，增加心脏负荷，另一方面冠状动脉血液经瘘口分流，使远侧冠状动脉血流锐减，造成冠状动脉窃血现象，导致心肌供血不足。再加上冠状动脉瘘有心肌梗死、心内膜炎、冠状动脉瘤形成、冠状动脉瘤破裂等风险，自行愈合者较罕见，故几乎所有确诊的冠状动脉瘘患者，无论有无症状均应考虑手术治疗，以纠正异常的血流动力学，消除症状，防治并发症和维持正常的预期寿命[10]。外科手术能闭合95%以上的冠状动脉瘘。常用的方法有结扎或切断法(目前已很少应用)、冠状动脉下切线褥式缝合术、经心腔瘘口关闭术、和冠状动脉切开修补术[1]。本组根据病例瘘口部位、大小及是否合并畸形，18例采用不同手术方式，术后恢复良好，后期随诊发现远期效果理想，安全性高，应用效果肯定。

[1]朱晓东，张宝仁.心脏外科学[M].北京：人民卫生出版社，2007：544-549.

[2]Rudraiah L,Dhar G,Thatai D. Acquired coronary cameral fistula-a report of two case[J].Int J Cardiol,2008,123:40-42.

[3]Wilkins CE,Betan-Court B, Mathur V S,et al.Coronary artery anomalies[J]. Texas Heart inst J,1988,15:166-173.

[4]陈义波.冠状动脉瘘的诊断与治疗[D].浙江：浙江大学，2015.

[5]屈庆喜,邴卫东,白霄，等.先天性冠状动脉瘘21例的临床分析[J].中华解剖与临床杂志,2016,21(3):220-240.

[6]中国超声医学工程学会. 中国超声医学工程学会第十二届全国超声心动图学术会议[C].海口： 2014.

[7]黎贵华,汤宇,张棣，等.24例冠状动脉瘘的超声心动图诊断体会[J].广西医科大学学报,2015,32(6):962-964.

[8]李晓明,牛宝荣,吴山，等. 经胸超声心动图及多层螺旋CT对诊断冠状动脉瘘患者的临床价值[J].中国医刊,2015,50(7):76-80.

[9]K, Zhou，L, Kong，Y, Wang et al. Coronary artery fistula in adults: evaluation with dual-source CT coronary angiography[J]. The British journal of radiology,2015,88(1049): 754.

[10]Hong GJ,Lin CY,Lee CY,et al.Congenital Coronary artery fistulas：Clinical Considerations and Surgical treatment[J]. ANZ J Surg,2004,74(5)：350-335.

(收稿2016-06-22)

Surgical and transetheter coil embolization treatment of 18 cases of congenital coronary artery fistula

DongWentong，XuJing.

TheSeventhPeople'sHospitalofZhengzhou，Zhengzhou,450016,China

ObjectiveTo summarize the surgical treatment and prognosis of congenital coronary artery fistula(CAF). MethodsFrom Jan. 2011,to 2015 Jan.18 cases of coronary artery fistula were retrospectively analyzed，And all patients were undergone cardiac surgical procedures. Results15 cases of cardiopulmonary bypass in the heart cavity fistula closure, 2 patients in the off-pump coronary artery tangent mattress suture, 1 case in the cardiopulmonary bypass coronary artery incision repair. And were followed-up for 6months to 3 years，there was a good prognosis. During the follow-up period, all patients′clinical symptoms disappeared, the cardiac function recovered to grade I, cardiothoracic ratio tends to be normal, the electrocardiogram was improved, and can work and live normally. ConclusionSurgical treatment of coronary artery fistula is safe and effective, and the long-term effect is good.

Coronary artery fistula;Congenital;Surgical treatment

徐敬，郑州大学第一附属医院 Email：xujing00111@sina.com

R654.2

B

1077-8991(2016)06-0003-02