苗战军　赵同胞　朱鸿波

河南开封市中心医院普外科　开封　475000



老年危重患者胆囊结石并急性化脓性胆囊炎的分期治疗

苗战军赵同胞朱鸿波

河南开封市中心医院普外科开封475000

目的探讨老年危重患者胆囊结石并急性化脓性胆囊炎的分期治疗方法。方法对56例老年危重患者胆囊结石并急性化脓性胆囊炎患者，一期超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)，3～6个月后二期行腹腔镜胆囊切除术(LC)或开腹胆囊切除术。回顾性分析患者的临床资料。结果经PTGD治疗，54例患者症状控制后出院，死亡2例。6例因拒绝或有手术禁忌证未行二期手术治疗，定期入院更换导管。36例二期行LC，12例行开腹胆囊切除术，48均治愈出院。结论对老年危重胆囊结石并急性化脓性胆囊炎患者一期行PTGD术是一种相对微创、有效、安全的应急治疗方法，可明显减少急性期病死率，为二期行胆囊切除术创造有利条件。术后3～6个月二期行胆囊切除术治疗，术后并发症少，安全。

老年；胆囊结石；急性化脓性胆囊炎

随着我国进入老龄化社会，胆囊结石并急性胆囊炎老年患者逐年增多。老年人基础病多，如不能及时有效治疗会危及患者生命[1]。2010-01—2015-10间，我院对56例老年危重胆囊结石并急性化脓性胆囊炎患者进行分期治疗，效果显著，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组56例患者，男24例，女32例；年龄70～92岁，平均76岁。发病时间1～9 d。均有明显右上腹压痛和反跳痛，40例墨菲征阳性，45例可触及肿大胆囊。B超检查提示胆囊结石并胆囊肿大、积液、壁厚。白细胞计数、中性粒细胞、降钙素原(PCT)及C反应蛋白均明显升高。并存疾病者48例(85.7%)，并存两种疾病者30例(53.6%)。其中高血压27例，糖尿病25例，慢性支气管炎12例，房颤、冠心病8例，脑梗死后遗症3例，肝脓肿3例，慢性肾功能不全3例。ASA分级Ⅲ～Ⅳ级。

1.2方法 患者入院后积极给予抗感染，纠正水、电解质紊乱，维持酸碱平衡等支持治疗。同时在彩超引导下实施经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)。患者取平卧位，取右侧锁骨中线与腋前线第7、8肋间或右肋缘下定位穿刺点，常规消毒铺巾。2%的利多卡因局部麻醉。选用18G～21G穿刺针经皮经肝向胆囊底方向穿刺进针。刺入胆囊腔内有突破感，拔出针芯可抽得胆汁即为穿刺成功(胆汁做细菌培养加药敏试验)，然后插入导丝，顺导丝将5F～8F猪尾巴管置人胆囊内3～5 cm拔出导丝。固定导管于皮肤后接无菌袋持续引流。术后根据胆囊引流液的引流量、性状。决定是否行胆囊冲洗，并根据胆汁细菌培养结果及药敏试验结果调整抗生素应用。3～6个月后行二期LC 36例，开腹胆囊切除术12例。6例因拒绝或有手术禁忌证未行手术治疗，定期入院更换导管。

2　结果

本组56例患者，均一期成功穿刺置管引流，无血气胸、胆汁漏、腹膜炎等并发症。经抗感染、对症支持等积极治疗， 54例症状控制后出院。2例患者因感染引起多脏器功能衰竭(MOF)死亡。术后3～6个月，6例因拒绝或有手术禁忌证未行手术治疗，定期入院更换导管。二期行LC 36例，开腹胆囊切除术12例，均治愈出院。

3　讨论

老年危重患者胆囊结石并急性胆囊炎患者因并存疾病较多，麻醉、手术均有极高的风险[2]。本组56例病例中并存疾病者48例(85.7%)，并存两种疾病者30例(53.6%)。赵忠新报道[3]胆囊结石并胆囊炎老年人并存基础病的比例高达71.2%，其中并存两种以上病症的老年人占48.4%。这一特点增加了老年患者手术治疗的难度及手术风险，也是导致患者术后死亡的主要原因。许多急性化脓性胆囊炎的老年患者的ASA分级为Ⅲ～Ⅳ级。ASAⅢ级患者的手术病死率为18.2%，ASAⅣ级为77.6%[4]。如何降低老年危重患者胆囊结石并急性化脓性胆囊炎的病死率至关重要。超声引导下PTGD具有操作方便灵活，可以床边紧急手术，能及时缓解临床危急症状，风险相对较小，并发症少，安全可靠，近年来被广泛应用[6]。本组56例患者，一期均经B超引导下实施PTGD，均穿刺置管成功，无血气胸、胆汁漏、腹膜炎等并发症。穿刺抽出胆汁液做细菌培养加药敏试验。术后经抗感染及对症支持治疗， 54例患者的症状得到有效控制。

PTGD是在局麻下进行的，可以迅速胆道减压，有效缓解症状，避免急诊手术带来的巨大风险，使患者顺利度过危重期，为择期行胆囊切除提供良好的手术时机。由于其具有操作简便、创伤小等优点，是老年危重患者理想的治疗方法。在引流期间应积极治疗同时存在的内科基础病，并于3个月后择期行LC治疗，间隔12周行LC治疗，成功率在90%以上，而5周后手术中转率为31%[4-5]。LC具有创伤小、恢复快和对生理干扰少等优点，应该成为老年胆囊结石并胆囊炎病人首选的治疗方法[6]。

本组患者经穿刺引流，及时控制了患者的危急症状，使患者顺利度过急性危重期。经过3～6个月的精心内科积极治疗，病情得到稳定，二期行LC 36例，开腹胆囊切除术12例，手术后均治愈出院。说明分期治疗是老年危重胆囊结石并急性化脓性胆囊炎患者有效的治疗方法。

[1]陈占斌，邓伟均．68例急性老年性胆囊炎手术治疗体会[J]．中国普通外科杂志，2009，14(8)：267-268．

[2]陈大伟，赵铭宁，李济宇．老年胆石疾病患者手术死亡原因分析[J].中国普通外科杂志，2012，11(4)：241-242．

[3]赵忠新.老年人胆囊结石及胆囊炎的临床治疗分析[J].中国民康医学，2013，25(12)：38，54.

[4]刘浔阳.老年人危、急重症急性胆囊炎通向择期手术的桥梁——超声引导下经皮胆囊置管造瘘术[J].中国普通外科杂志，2002，11(2):65-67.

[5]徐菁，张节，瞿建国.经皮经肝胆囊穿刺引流治疗高龄高危急性胆囊炎[J].肝胆胰外科杂志，2009，21(4):310-311.

[6]余盛飞，曾美花．腹腔镜胆囊切除术在老年人群的应用[J]．中外医疗杂志，2010，15(6)：45-46．

(收稿2016-03-21)

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1077-8991(2016)06-0014-02