以上腹部疼痛为临床表现的急性化脓性阑尾炎2例误诊分析

张久明

[关键词]异位急性阑尾炎； 内脏反位； 误诊

1病例介绍

例1患者男，56岁。职业:商业职工。主诉上腹部疼痛12 h，以左上腹为重，加重1 h就诊于外科。来时急性病容，神清精神差，弯腰位。询问既往病史，原有胃溃疡病史5年，每于春、秋季发作，每次发作1~2周，均经口服洛赛克后缓解。否认胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫、胰腺炎病史。查体：体温37.2℃,血压148/96 mm Hg，巩膜无黄染，无贫血貌。双肺听诊呼吸音清晰，心率89次/min,律齐，杂音无。腹肌紧张，上腹部压痛，左上腹偏重，右下腹无压痛及反跳痛，肠鸣音低。彩超检查：肝胆胰脾肾回声正常，实验室检查:WBC 10.12×109/L,HB 126 g/L,血、尿淀粉酶、心肌酶各项均在正常范围。心电图检查正常。考虑为胃溃疡诱发胃痉挛，引起上腹部疼痛。予以肌注山莨菪碱10 mmg、曲马多100 mmg,解经止痛，口服洛赛克20 mmg好转离院。1 d后腹痛再次发作但较前加剧，为持续性，发热伴恶心呕吐，所吐物为胃内容物，无咖啡样物，非喷射状，急就诊于消化科。当时患者呈急性病容，神志清精神差，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，表浅淋巴结未及触，头颅五官端正无畸形，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，胸廓对称，叩诊清音，双肺听诊未闻及异常，心尖波动在右第五肋间锁骨中线内1.2 cm处，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹肌紧张呈板状，腹部叩诊移动性浊音阳性，左上腹压痛明显，肝脾未触及，右下腹无压痛及反跳痛。体温38.6℃，血压136/92 mmHg。实验室检查:WBC 22.1×109/L, HB136.6×109g/L尿常规潜血(-)蛋白(-)。胸片显示;右位心脏，腹部彩超显示:腹腔少量积液，肝胆位于左上腹部，脾位于右上腹部，均正常回声[1],腹部X-线计算机断层扫描三维成像发现左上腹部阑尾(属异位阑尾)，阑尾肿大增粗[1],直径1.5 cm。拟诊为内脏反位、急性化脓性阑尾炎、急性腹膜炎。急转入普外科经全面会诊支持诊断，急症手术。手术取左上腹直肌旁开口，术中探查证实乙状结肠位于左上腹，顺结肠找到阑尾，长11 cm，直径1.5 cm,充血肿胀，可见脓苔，常规切除阑尾，术后应用抗生素，2周后痊愈出院。

例2患者男，31岁。职业：农民。主因进油腻食物后突发右上腹阵发性绞痛。疼痛放射至左肩部，同时伴恶心、呕吐，无寒战高热头晕头痛，当时急来我院外科就诊。来时，神志清，精神差，呈急性病容，询问患者既往病史;原有慢性胆囊炎病史3年，曾两次住院输液治疗，均好转出院。近1年来病情尚稳定，否认胆结石、胰腺炎、胃十二指肠溃疡、穿孔病史。查体：体温36.8℃,血压136/86 mmHg，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，表浅淋巴结未触及，心肺听诊未闻及异常，腹部软，右上腹压痛，无肌紧张，肝脾胆囊未触及，Murphy阳性。B超检查显示：胆囊略增大，囊壁无增厚及双边，胆囊内未见结石。实验室检查：WBC16.8×109/L,HB126.1 g/L，血清淀粉酶、血清转氨酶、血清胆红素 、尿淀粉酶均在正常范围。拟诊为慢性胆囊炎急性发作。予以山莨菪碱10 mmg,平痛新20 mmg肌注，口服消炎利胆片4片。1 h后疼痛减轻，带药离院 。12 h后，右上腹痛再次发作，并伴恶心呕吐，所吐物为胃内容物，无咖啡样物，疼痛较前剧烈，为持续性，急就诊于消化科。询问病史同前，查体：体温38.1℃,血压146/100 mmHg,右上腹部压痛，腹肌略紧张，Murphy阳性。B超未显示：胆囊炎、胆结石之表现。实验室检查：WBC19.8×109L,HB136 g/L。上腹部64排CT检查发现肝下异位阑尾(属高位型),阑尾肿大增粗,直径1.6 cm管壁增厚，可见不同密度分层的“同心圆”样结构，阑尾边缘模糊，阑尾管腔内可见积液，阑尾系膜肿胀，周围脂肪密度增高[2]。结合患者病史、临床症状、辅助检查及第一次就诊用药缓解情况确诊为高位型阑尾炎成立，予以转入普外科。经会诊支持诊断，急症手术。术中在肝脏下找到阑尾，已化脓，行阑尾切除术，术毕，静脉输入敏感抗生素。2周后出院，随访1年无并发生。

2讨论

阑尾形状是细长的弯曲的，是人体一段盲管在盲肠和回肠的中间一段，97%的人在人体腹部的右下方，是比较常见的一种疾病，年轻人发病率高，男性多于女性，本文介绍的为异位阑尾，在临床表现上阑尾异位是多种多样的[3],不转位畸形：小肠位于右侧，结肠位于左侧，盲肠和阑尾异位于左上腹部。旋转位置畸形：旋转不完全，盲肠和阑尾异位于旋转途中某一部位，如肝脏下，此位置为高位阑尾，另外，盲肠、升结肠固定不全可导致位置多变，一旦发生阑尾炎临床表现多样[4]。

无论急性化脓性阑尾炎、误诊为其他疾病，还是其他疾病误诊为急性化脓性阑尾炎，发生的原因主要为以下几点：(1)临床医师思维单一，主观认为阑尾炎为常见病，对其他科疾病诊断、治疗了解不够彻底，不能做出正确的鉴别诊断，总认为右下腹疼痛才是阑尾炎。对急性上腹痛，只想到疼痛部位就为相应脏器疾病所在，未考虑到相邻器官或其它系统疾病。(2)病史采集不全面，体格检查不全面，未做针对性辅助检查，是目前误诊的主要原因。(3)极少数临床症状不典型，不表现急性阑尾炎转移性右下腹疼痛病史，疼痛部位不固定，有左、右上腹部、腰部、肋胁部、会阴部放射痛，如遇见上述部位疼痛伴随恶心、呕吐、发冷发热，血常规检查，白细胞升高应引起临床医师考虑本病，并做相应的有针对性的彩超.腹腔镜或CT检查，及早做出正确诊断。

为避免误诊，提醒门、急诊临床医师，注意以下几点：(1)不拘于泥之表现，左、右上腹痛仅是伴随症状，而非疾病本质，临床上滥用解经止痛药造成疼痛减轻，从而掩盖了病情，导致病情发展，医师应详细分析腹痛的根本原因观察病情应仔细。(2)详细的病史和临床查体来自于患者的初诊，尤其与现诊断不相符的均要全面细致地询问患者的疼痛性质[5]目前，随着腹腔镜、彩超、影像技术的不断提高，在临床诊断急性异位阑尾炎提供了重要手段。相对于CT三维成像有针对性其准断率达98%以上，为手术医师选择适宜手术路径打下了明确的基础，避免了手术探查的盲目性和手术探查所带来的并发症，减少了患者的痛苦，减少了住院时间，提高了治愈率。(3)另外腹腔镜检查在临床上的广泛应用也为急性阑尾炎提供了新的诊断手段。但它是一种创侵性检查，需参考使用。在急腹症诊断上、临床医师可根据医院及患者的具体情况，讲清CT检查的价格及此项检查的重要性、针对性，从而避免医患纠纷。

[参考文献]

[1]黄英英，周德祥.结合病例谈急性阑尾炎的超声诊断[J].中国全科医学，2013,16(12)：1439-1440.

[2]江烨.应用64排螺旋CT对急性阑尾炎诊断和鉴别诊断[J].齐齐哈尔医学院学报，2013(19):2869-2870.

[3]吴在德，吴肇汉，外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2003：490-497.

[4]魏世雄．全内脏反位并急性阑尾炎1例[J].西北国防医学杂志，2005，26(5):370.

[5]闫玉山．急性阑尾炎相关疾病延诊误诊56例分析[J].中国医学创新，2010，7(1)：161-162.

[作者单位] 天津市蓟县人民医院 消化科，301900

·临床经验·

收稿日期：(2015-07-10)

[中图分类号]R 656.8

[文献标识码]A

[文章编号]1008-7044(2016)01-0054-02

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.01.022

[作者简介]张久明(1963-)，男，副主任医师，大学.