谭永顺，王敏，倪晓娜,王明波，王秀

(山东莱芜市人民医院,a 肾病风湿科,b 检验科,271100)



·论著·

血液透析联合灌流对尿毒症患者同型半胱氨酸和颈动脉内膜的影响

谭永顺a，王敏b，倪晓娜a,王明波a，王秀a

(山东莱芜市人民医院,a 肾病风湿科,b 检验科,271100)

[摘要]目的 探讨血液透析联合血液灌流对尿毒症透析患者同型半胱氨酸(Hcy)和颈动脉内膜的影响。方法选取行维持性血液透析(MHD)的尿毒症患者70例，采用简单随机化分组法分为单纯透析(HD)组、血液透析+血液灌流(HD+HP)组，各35例。监测治疗前后两组Hcy及颈动脉内膜中层厚度(IMT)及粥样硬化斑块面积。结果(1)两组MHD患者透析前血清Hcy、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素6(IL-6)及肿瘤坏死因子(TNF-α)水平均高于健康对照组，差异有统计学意义(t=10.34、11.12、12.32、10.65，P均<0.01)；(2)治疗8个月后，HD组血清Hcy、CRP、IL-6、TNF-α水平变化差异无统计学意义(t=0.231、0.325、0.267、0.327，P均>0.05)；HD+HP组血清 Hcy、CRP、IL-6、TNF-α水平均显著下降，差异有统计学意义(t=9.21、10.05、9.43、10.45，P均<0.05)。HD+HP组治疗8个月后与同期HD组比较差异有统计学意义(t=8.23、10.15、8.99、9.96，P均<0.05)。(3)治疗8个月后，HD组动脉粥样斑块面积显著增加，差异有统计学意义(P均<0.05)；HD+HP组颈动脉IMT和动脉粥样斑块面积差异无统计学意义(P均>0.05)；(4)Hcy与颈动脉IMT以及粥样硬化斑块面积呈正相关(r=0.687,P<0.05；r=0.615，P<0.05)。结论MHD患者存在微炎状态，常规HD不能清除Hcy，而HD+HP能够降低Hcy，改善微炎状态，并延缓颈动脉粥样硬化的过程。

[关键词]尿毒症；肾透析;灌流；半胱氨酸;颈动脉内膜中膜厚度

动脉粥样硬化型心血管疾病(ACVD)是引起维持性血液透析(MHD)患者高死亡率的主要危险因素[1]。近年的研究[2]表明，慢性肾衰竭患者普遍存在高同型半胱氨酸(Hcy)血症。血浆同型半胱氨酸血症是终末期肾衰竭患者发生心血管事件最常见的独立危险因子[2]，因此积极降低Hcy对提高MHD患者生活质量、改善预后有重要意义。尿毒症患者需采用长期的维持性血液透析等措施将蓄积体内代谢产物清除，维持性血液透析只能清除小分子代谢物质，较难清除Hcy等中大分子物质。血液灌流是通过血液体外循环来将血液中蓄积物质清除出体外，因而对大分子及中分子物质也能清除[3]。本文旨在探讨血液透析联合血液灌流对尿毒症透析患者Hcy清除效果和对颈动脉内膜的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象选取2012年1月至2014年12月期间在莱芜市人民医院进行维持性血液透析的尿毒症患者70例,男32例，女28例；年龄22～75岁,平均(4.4±14)岁。70例患者中原发病为慢性肾小球肾炎22例，良性小动脉性肾硬化症25例，糖尿病肾病12例，多囊肾6例，狼疮性肾炎5例。纳入条件：(1)患者能行常规的血液透析，病情相对稳定，预期生存时间大于半年以上；(2)血液透析时间已达到或超过3个月时间；(3)尿量每日小于400 mL；(4)未合并有感染性疾病及恶性肿瘤，血糖控制正常范围内；(5)近3个月内无服用可影响患者Hcy代谢的药物。70例MHD患者采用简单随机化分组法分为2组：单纯血液透析组(HD组)35例，血液透析+血液灌流组(HD+HP组)35例。两组患者在年龄、性别、透龄、尿素清除指数(KT/V)、血红蛋白、Hcy等一般临床资料方面，差异无统计学意义(P﹥0.05)，具有可比性。同时设立健康对照组(NC组)35例，均为莱芜市人民医院健康体检者，男18例，女17例;年龄25～75岁，平均(47.0±11.5)岁;无肾病、动脉硬化及心脑血管病史。

1.2治疗方法所有患者血管通路均采用动静脉瘘或长期深静脉置管(单针双腔)，接受单次HD串联HP或单纯HD治疗。选用碳酸盐透析液，血液透析用德国产的4008B型血液透析机，灌流器为珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA130型树脂灌流器。单纯血液透析组(HP组)，血流量250 mL/min，透析液流量500 mL/min，每周3次，每次4 h，治疗8个月；血液透析联合血液灌流组(HP+HD组)每周行3次血液透析，前2次行血液透析，第3次行血液灌流串联血液透析治疗，血流量250 mL/min，透析液流量500 mL/min，治疗8个月。

本研究符合医学伦理学标准，并经医院批准，所有治疗检查方法取得患者或家属知情同意。

1.3观察指标及检测方法留取两组患者首次透析前及透析8个月后的血标本，同时抽取健康对照组的清晨空腹肘静脉血标本作对照比较。以上标本均离心后取血清-80 ℃冷冻保存。检测血清Hcy、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素6(IL-6)及肿瘤坏死因子(TNF-α)。Hcy测定方法用酶联免疫法，试剂有挪威Axis公司提供；CRP用特定蛋白测定仪免疫散射比浊法检测；采用酶联免疫法(ELISA)检测IL-6、TNF-α,IL-6、TNF-α试剂盒由Biocheck公司提供，操作严格按说明书进行。在首次透析前及8个月治疗后采集血液标本同时，行颈动脉粥样硬化检测，采用美国GE公司生产的ViViFDimension型超声诊断仪检查，探头10 L，频率7.5～10 MHz，患者取仰卧位，常规扫查颈动脉，管腔内膜交界面到中膜与外膜交界面之间的垂直距离即为内膜中层厚度(IMT)，在此处及其前后1 cm处测3次，取其平均厚度。IMT正常值≤0.9 mm，如﹥1.0 mm为内膜增厚，﹥1.2 mm为斑块形成。

1.4统计学处理采用SPSS12.0软件分析数据。两两比较用采用LSD-t检验。相关分析采用Pearson相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组患者临床指标比较两组MHD患者透析前Hcy、CRP、IL-6、TNF-α水平均高于健康对照组(t值分别为10.34、11.12、12.32、10.65，P均<0.01)，治疗8个月后与治疗前比，HD组Hcy、CRP、IL-6、TNF-α变化差异无统计学意义(t值分别为0.231、0.325、0.267、0.327，P均﹥0.05)。而HD+HP组Hcy、CRP、IL-6、TNF-α水平均显著下降，差异有统计学意义(t值分别为9.21、10.05、9.43、10.45，P均<0.05)，HD+HP组治疗8个月后与同期HD组比较差异有统计学意义(t值分别为8.23、10.15、8.99、9.96，P均<0.05)，见表1。

2.2 MHD患者治疗前后患者颈动脉彩色多普勒检测变化情况治疗8个月后，HD组动脉粥样斑块面积显著增加，差异有统计学意义(P<0.05)，而HD+HP组颈动脉IMT和动脉粥样斑块面积变化，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

±s)

注：与健康对照组比较，aP<0.01；与本组透析前比较，bP<0.05；与HD组同期比较，cP<0.05

±s)

注：与首次透析前比较，aP<0.05

2.3患者血清Hcy水平与颈动脉IMT以及粥样硬化斑块面积的相关性血清Hcy与颈动脉IMT以及粥样硬化斑块面积呈正相关(r=0.687,P<0.05；r=0.615，P<0.05)。

3讨论

微炎状态是影响尿毒症患者发生心血管事件的主要原因[4]，也是影响尿毒症患者长期存活率的重要原因之一[5]。研究显示，Hcy 具有促进炎性因子表达的作用，肾功能衰竭时Hcy大量积聚，可直接活化单核细胞，刺激TNF-α、IL-6等炎性因子合成释放，参与终末期肾衰患者微炎状态的发生发展[6]。Hcy是导致动脉粥样硬化、心血管事件独立危险因素[7-8]。近年来研究发现，颈动脉IMT可被作为一个反映全身动脉粥样硬化(AS)指标[9-10],对心血管疾病传统危险因素的评估起到越来越重要的作用。有报道显示尿毒症毒素与尿毒症患者心血管疾病的发生、发展存在相关性[11]。本研究对尿毒症患者血清Hcy水平与颈动脉IMT值、粥样硬化斑块面积存在显著正相关的关系，也证实Hcy及炎性因子参与了动脉粥样硬化的发生发展的过程。

HD联合HP可利用优势互补的方式清除代谢产物、毒素、致病因子以及调节水、电解质与酸碱平衡。联合应用血液透析+血液灌流方式，既可清除小分子毒素，又可清除如中、大分子毒素，在临床上取得较好疗效。常规HD治疗对Hcy的清除效果差。而本研究应用的HA型树脂血液灌流器中的吸附剂是由苯乙烯/二乙烯苯聚合而成的大孔高分子聚合物，通过中性大孔吸附树脂作为吸附剂直接吸附清除血液中的相关致病物质，利用树脂分子的三维网状结构的分子筛作用行物理吸附与疏水基团的相互作用，具有相对吸附特异性，能有效清除血中病理性分子，特别是对中、大分子的病理性分子。所以HD+HP能有效清除维持性血液透析患者血Hcy、CRP、IL-6、TNF-α等中大分子。本结果与陈舜杰等[12]的研究结果一致。

长期普通HD透析不能有效清除循环中的中大分子毒素，而同时普通HD使用的透析膜组织相容性较差，可导致炎症介质的释放，激发炎性反应，加强氧化应激反应，促进动脉粥样硬化的发生。HD联合HP能够清除过多的水分、电解质、以及毒素，从而弱化炎性反应、氧化应激的作用，减轻血管内皮功能的变化。本研究中，在治疗8个月后对患者颈动脉IMT以及动脉粥样硬化斑块面积进行比较，结果显示：HD组动脉粥样硬化斑块面积显著增加，而HD+HP组IMT以及动脉粥样硬化斑块面积没有显著变化，说明HD+HP治疗后血Hcy、CRP、IL-6、TNF-α较治疗前明显降低，也证实尿毒症毒素参与了动脉粥样硬化发生、发展的过程，HD联合HP治疗能够有效延缓动脉粥样硬化的进程。

参考文献

[1]Dhar S，Pressman GS，Subramanian S，et a1.Natriuretic peptides and heart failure in the patient with chronic kidney disease：a review of current evidence[J].Postgrad Med J，2009，85(1004)：299-302.

[2]白光辉,巴应贵.高同型半胱氨酸与慢性肾衰竭患者心血管并发症的相关性[J].中华肾脏病杂志,2011,27(3):219-220.

[3]黄云霞,陈雪亮.血液灌流联合血液透析救治急性重症中毒32例[J].中国临床保健杂志,2010,13(6):642-643.

[4]李中，黄承胜，徐敏，等.高通量血液透析对维持性血液透析患者免疫功能的影响[J].中国医师进修杂志:综合版，2011，34(25)：10-13.

[5]郭美华,皮小陵,邵鸳丽,等.慢性肾功能衰竭患者的高同型半胱氨酸血症及临床意义[J].老年医学与保健,2014,20(2):121-123.

[6]张化勇，杨帆，魏经汉，等.血清同型半胱氨酸与冠心病的相关性研究[J].中国循证心血管医学杂志，2012，4(1)：46-48.

[7]娄国忠，卢佩颖，陈建明.血浆同型半胱氨酸水平和冠状动脉粥样硬化的相关性分析[J].中国临床保健杂志,2014,17(3):303-304.

[8]余飞，张珺琳，程铁牛，等.2 同型半胱氨酸与老年下肢动脉粥样硬化性疾病的关系[J].中国临床保健杂志，2013，16(4) :357-359.

[9] Singh AS，Atam V，Jain N，et a1.Association of carotid plaque echogenicity with recurrence of ischemic stroke[J].N Am J Med Sci,2013,5(6)：37l-376.

[10] Lundervik M，Fromm A，Haaland OA，et a1.Carotid intimamedia thickness-a potential predictor for rupture risk of intracranial aneurysms[J].Int J Stroke，2014，9(7)：866-872.

[11] 卞小燕,沈淑琼,许树根，等.高通量透析改善尿毒症血透患者心功能的临床研究[J].中国中西医结合肾病杂志,2014,15(1):24-26.

[12] 陈舜杰，陆玮，季刚，等.维持性血液透析联合血液灌流：一种安全有效的模式[J].中华肾脏病杂志，2011，27(1)：7-11.

The effect of hemoperfusion combined with hemodialysis on serum homocysteine and carotid intima in Uremia patientsTanYongshun*,WangMin,NiXiaola，WangMingbo,WangXiu(*Departmentofnephropathyandrheumatism，thePeople’sHospitalofLaiwu,Laiwu271100,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effect of hemoperfusion combined with hemodialysis on serum homocysteine(Hcy) and carotid intima in Uremia patients.Methods70 Uremia patients were divided into hemodialysis group (HD) and hemoperfusion combined with hemodialysis group (HD+HP). The Hcy,carotid artery intima- media thickness (IMT) and atherosclerotic plaque area were deceted in all the groups before-after treatment.Results1) The serum Hcy,CRP,IL-6,TNF-α levels were significantly higher than those in control group with statistical significance (t=10.34,11.12,12.32,10.65,all P <0.01).2) No differences were showed in serum Hcy,CRP,IL-6,TNF-α levels in HD group after eight-month treatment (t=0.231,0.325,0.267,0.327,all P values>0.05),while these levels were significantly decreased in HD+HP group(t=9.21,10.05,9.43,10.45,all P<0.05).Furthermore,the serum Hcy,CRP,IL-6,TNF-α levels between HD + HP group and HD group after eight-month treatment were significantly different(t=8.23,10.15,8.99,9.96,all P <0.05).3) Atherosclerotic plaque area was significantly increased in HD group after eight-month treatment (P<0.05),while no difference of carotid artery IMT was showed in HD group. No differences of carotid artery IMT and plaque area were showed in HD + HP group (P>0.05).4) Serum Hcy levels were positively correlated with carotid IMT (r=0.687, P<0.05) and atherosclerotic plaque area (r=0.615, P<0.05),respectively.ConclusionsThe MHD patients are accompanied by micro-inflammatory.Serum Hcy can′t be cleared by conventional HD treatment,while the HD+HP treatment could reduce the serum Hcy levels,ameliorative micro-inflammatory and slow down the process of carotid atherosclerosis.

[Key words]Uremia；Renal dialysis;Perfusion ；Cysteine;Carotid intima-media thickness

(收稿日期：2015-04-22)

中图分类号:R692.5

文献标识码:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.01.022

作者简介：谭永顺,副主任医师，Email：lwyytys@126.com