王凤姣，于伟伟，刘爱霞，刘玉献

（河南省安阳市妇幼保健院 乳腺科，河南 安阳 455000）

1988年Teboul等最早使用由关节镜改进的外径1.7 mm的硬管内窥镜，在B超引导下成功地观察到主乳管腔内病变，开创了内窥镜观察乳腺导管的先河[1]。乳管镜能在电视屏幕上直接观察乳头溢液患者乳管上皮及导管腔内情况，追踪和记录病变，极大地提高了乳头溢液患者病因诊断的准确性，为临床上乳房未触及包块但伴乳头溢液的早期导管内病变的诊断提供了依据[2-4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2012年2月-2015年7月1 200例以乳腺疼痛为主要症状患者，均为女性患者，年龄18～69岁，中位年龄43.5岁。

1.2 方法

酒精消毒乳头（因无乳头溢液者大部分有明显分泌物堵塞乳头开口，清除分泌物后易于辨认乳管开口及插管），患者平卧位，患侧术野皮肤常规消毒铺巾。用5号泪道扩张器扩开乳管，提起乳头，尽量选择多个乳管开口，插入4号平针头，乳管内注入1%利多卡因0.3～0.5 ml，再依次用6～8号扩张器扩开乳管，并适当留置扩张器使乳管充分扩张。将纤维乳管镜（0.78 mm）置入乳管开口下5～10 mm时，自乳管镜内自导水孔注入生理盐水，在监视屏上一边观察乳管内腔，一边缓慢插入，并持续维持一定压力扩张乳管。充盈满意后即可见到乳管腔，边观察边缓慢循腔进镜，至乳管分叉处，调整内镜与分支开口角度，选择异常开口，进镜探查到Ⅲ、Ⅳ级分支乳管。退镜时采集图像，整个过程中应捏住乳头，轻微调整进镜。乳管镜检查同时可行乳管镜下冲洗，对于管内有积乳、乳管炎等病变在镜下确诊后冲洗液反复冲洗至絮状物消失乳管内烟雾状物消失。冲洗液为氯化钠100 ml+地塞米松10 mg+注射用糜蛋白酶4 000 u。冲洗后按摩排出乳管内液体和空气，乳头涂以红霉素软膏，24 h内禁浴。

1.3 观察指标

缓解：经乳管镜下冲洗治疗后，乳房疼痛基本消失或疼痛程度显著降低；减轻：经乳管镜下冲洗治疗后，乳房疼痛程度有所降低；无效：经乳管镜下冲洗治疗后，乳房疼痛程度未减轻或加重者。有 效率=（缓解+减轻）/样本数×100%。

2 结果

乳管镜下乳痛症类型表现有乳管内占位性病变、乳导管扩张伴积乳、闭塞性乳管炎、乳管扩张性乳管炎、乳房单纯扩张和无明显病变等类型。其中，乳管扩张伴积乳、闭塞性乳管炎和乳管扩张伴乳管炎类型的乳痛症，采用冲洗方法，治疗效果较好；乳管内占位性病变、乳房单纯扩张和无明显病变及的乳痛症，采用冲洗方法后，治疗效果基本无改善。见表1。

表1 镜下病变的类型及冲洗治疗的有效率 例

3 讨论

乳房疼痛是乳房疾病三大常见症状中的一个重要征象，有时是乳房疾病的唯一症状。目前在门诊患者中80%都是因为乳房疼痛前来就诊[5]，其中大多数患者无乳头溢液，影像学检查几乎均诊断为乳腺增生或乳管扩张，很多患者长期服用各种药物，效果甚微或无效。国内为便于临床诊疗而将其分类为乳痛症和乳腺囊性增生症[6]。

自乳管镜应用于本科室后，通过药物及理疗治疗效果差的乳痛症患者试行乳管镜检查与导管内冲洗，结合本院临床实践，根据镜下表现，笔者总结了乳痛症在乳管镜下可分为以下几类：单纯性乳管扩张、积乳、乳管扩张性乳管炎、闭塞性乳管炎和乳管内无明显病变等。

乳管炎患者乳管镜下表现为主乳管扩张和主乳管周围炎症。乳管内腔表面发红、粗糙，管腔内有较多白色絮状渗出物和纤维性桥架结构，但没有明显的新生物。乳管炎症多为非细菌性炎症，一部分为浆细胞性乳腺炎，经乳管冲洗少部分可以治愈。乳管炎症的病因不明。乳管镜下一般性炎症图像为管腔内存在团块状炎性絮状物、纤维架桥结构、脂类分泌物沉积、正常管壁结构消失以及下游分支开口不光滑。

乳管扩张、积乳、乳管炎及近端乳管闭塞是乳腺疼痛的原因之一，引起乳腺导管分泌物滞留，使导管扩张的发病机理目前仍不清楚，与之有关的因素很多，如炎症、乳腺退形性病变及乳腺自身免疫功能障碍，这些因素可以导致近端乳管堵塞，局部乳管排乳不畅，分泌物淤滞，阻塞导管使导管扩张，管腔中性脂肪刺激管壁，纤维组织增生，严重者破坏管壁，引起管壁毛细血管损害及通透性增加，可导致乳头溢液。

笔者对乳管镜治疗乳痛症患者的体会如下：镜下表现为乳管扩张伴积乳及闭塞性乳管炎、乳管扩张伴乳管炎的乳痛症患者，经乳管镜检、冲洗（生理盐水+糜蛋白酶+地塞米松）后疼痛缓解明显，镜下表现亦逐渐减轻。有作者报道了35例导管炎症，经乳管镜冲洗和注药后，25例治愈；还有学者报道112例，通过灌注治疗后，93例停止溢液[7-8]。本院乳管镜检查资料也证实了上述疗效，对于乳管镜下无明显病变的患者部分经冲洗后乳痛减轻，考虑与患者“认为乳管已冲洗干净，病变解除”的心理作用有关。因而纤维乳管镜检查及冲洗不应仅局限于乳头溢液的患者，还应将部分乳房疼痛与乳头溢液一样作为其适应证，只是前者插管更困难，乳头部开口常被堵塞，故扩管前要仔细清洁乳头。

总之，对于部分因乳管扩张、积乳、乳管炎及近端乳管闭塞所引起的乳房疼痛的患者，乳管镜下冲洗可取得较好的治疗效果，可作为药物、理疗外的另一种治疗手段。但纤维乳管镜在乳痛症患者中应用的临床资料尚少，且存在插管困难和难以选择待检乳管的问题，其作为常规检查的优势尚不能肯 定。

[1]田蕊. 乳管镜在治疗乳腺导管内乳头状瘤手术中的应用[J]. 世界最新医学信息文摘(电子版), 2015, 15(32): 113-113.

[2]常江, 王颖. 纤维乳管镜治疗急性乳腺炎临床分析[J]. 包头医学院学报, 2015, 31(1): 23-24.

[3]吴红丽, 余建军, 鲍山林, 等. 996例纤维乳管镜诊治分析[J].中国微创外科杂志, 2012, 12(11): 1000-1008.

[4]马立, 汪大田, 陈曦. 纤维乳管镜在乳头溢液性疾病中的诊断分析[J]. 中华临床医师杂志, 2011, 5(6): 1829-1831.

[5]刘广舒, 刘凤茹, 高云, 等. 自然疗法治疗乳痛症疗效观察[J].中国误诊学杂志, 2010. 10(28): 6864-6865.

[6]王勇, 张涛. 纤维乳管镜系统在浆细胞性乳腺炎中的应用[J].广东医学, 2014, 35(17): 2808-2808.

[7]吴红丽, 王霞. 乳管镜灌注治疗良性乳头溢液 102 例[J]. 宁夏医学杂志, 2010, 32(6): 544.

[8]刘淼, 周波. 纤维乳管镜对乳头溢液的诊治价值[J]. 中国全科医学(医生读者版), 2013, 16(10): 26-28.