吕继维



肝郁致悸的中医药辨治经验浅析

吕继维

心悸是临床常见病、多发病，病位在心，与五脏相关。当今社会竞争日渐激烈，生活和精神压力空前巨大，郁怒伤肝，以肝气郁结为主要诱因的疾病屡见不鲜。然而肝为心之母，母病及子，肝病每多先累及于心，由肝郁导致的心悸自然在列。现主要介绍肝郁所致心悸的临床诊治心得，以飨同仁。

肝郁；中医辨治；心悸

1　概念

心悸既是一种疾病，又是一种症状，是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种症状。包括惊悸和怔忡，多呈阵发性，可随情志波动或劳累过度而发作，发作时多伴有胸闷、气短、失眠，甚至眩晕、耳鸣等症状。中医学将各种心律失常，如心动过速或过缓、早搏、房颤、房扑、房室传导阻滞都列入 “心悸”范畴。笔者认为，五脏六腑皆可使人悸，非独心也。心悸的病位在心，但与五脏相关，尤其与肝最为密切。现代社会竞争日益激烈，长期恼怒、忧思、精神紧张，导致肝气郁滞、气机紊乱的发生较为多见，肝为心之母，心悸的病机发展也尤以肝病为先。故笔者在辨证治疗时多从肝入手，肝心同治，每获佳效。

2　病因病机

肝五行属木，心五行属火，木能生火。肝的主要生理功能是藏血和主疏泄。心的生理功能主要体现在主血脉与主藏神两方面。肝为心之母，心所主之血由肝所藏，心所主之神由肝所调，故心悸的发生与肝的关系尤为密切。可见，心与肝的关系主要体现在血液运行与情志调节两方面[1～4]。

一方面，肝藏血，心主血脉，心肝二脏为相生关系。肝藏血充足，疏泄有度，血量调节均衡。血脉充盈，肝有所藏，心有所主，心神得养。反之肝失所藏，肝血不足，使心血失养，心神不宁，而见心悸、失眠、健忘等。陈士铎《石室秘录》所述:“心惊非心病也，乃肝血虚不能养心也。”

另一方面，肝主疏泄，调畅气机。情志压抑，郁怒伤肝，导致肝气郁结。疏泄失调，气血运行不畅，瘀阻经脉，心脉不畅，导致心悸。气郁化热化火，火热上炎，扰乱心神，则心悸不安。明·薛己《薛氏医案》：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”

李东垣：“胆木春升，余气从之，故凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”肝气调畅，诸脏安和；反之，肝气郁滞，可助生痰湿、火热、血瘀等病理产物。这些既是肝郁致悸过程中的病理产物，同时又构成心悸的新的致病因素。故笔者认为，“肝郁”已成为心悸的最重要的病机。

3　辨证论治

肝藏血、主疏泄、调达气机的功能失调是心悸患者发病的首要病因，最终导致心肝同病之证。笔者在治疗心悸的同时，着重强调心肝同治，气血并调。重在疏理肝气、养肝血以治本；并根据痰、火、瘀之偏重兼以治标。辨治分型如下。

3.1肝郁气滞证症见：心悸阵作，胸胁闷痛，善太息，情志抑郁，易怒，易呃逆，女子月经不调，舌淡红、苔白，脉弦。治宜疏肝理气，宁心安神止悸。方用：柴胡疏肝散加减。药用：柴胡、醋香附、川芎、陈皮、白芍、枳壳、炙甘草。胸胁闷痛者可加木香、乌药,加强行气止痛之功；情志抑郁、易怒者可加大香附用量，以加强疏肝解郁、行气止痛、止悸之效。

3.2肝郁血虚证症见：心悸健忘，失眠多梦，双目干涩，头晕目眩，面色无华，少气懒言，爪甲色淡，舌淡，苔薄白，脉细。治宜柔肝养血安神，方用：酸枣仁汤合四物汤加减。药用：黄芪、炒酸枣仁、川芎、茯苓、知母、炙甘草、熟地黄、白芍、当归，可加枸杞子、五味子、柏子仁、阿胶(烊化)，加强养血安神止悸之动。

3.3肝阳上亢证症见：心悸，眩晕，耳鸣，失眠多梦，恶心欲吐，眼花，腰膝酸软，手足麻木，舌红少苔，脉弦细。治宜养阴柔肝，平肝潜阳、宁心定志。方用：天麻钩藤饮加减。药用：天麻、钩藤、石决明(另包先煎)、杜仲、川牛膝、桑寄生、栀子、黄芩、益母草、茯神、夜交藤。配合除烦安神之淡竹叶、山栀子、淡豆豉；重用镇心安神之生龙骨、生牡蛎、生龙齿、珍珠母、磁石等；养心安神之酸枣仁、柏子仁；宁心安神之远志、石菖蒲等。

3.4肝郁脾虚证症见：心悸，神疲乏力，纳呆腹胀，胸闷呕恶，小腹坠胀，肠鸣泄泻，舌淡胖，苔白腻，脉弦缓。治宜柔肝健脾，化痰宁神，方用：逍遥散加减。药用：柴胡、白芍、当归、炒白术、茯苓、炙甘草、生姜、薄荷(另包后下)、人参、黄芪。若见烦躁易怒，失眠，目赤肿痛，口干口苦，舌红苔薄黄，脉弦数，则提示有肝郁化火倾向，可改人参为西洋参，并加牡丹皮、栀子以加强清泄肝经火热的力度。3.5肝胆湿热证症见：心悸烦躁，不易入睡，易怒，自汗出黏滞，头痛目赤，胁肋胀痛，口苦黏腻，小便黄赤，舌红苔薄黄或黄腻，脉弦滑数。治宜疏肝解郁，清利湿热，宁心安神，方用：龙胆泻肝汤加减。夹痰者可合黄连温胆汤。药用：龙胆草、黄芩、栀子、柴胡、生地黄、车前子(纱布包煎)、泽泻、通草、当归、炙甘草，目赤肿痛者可加菊花、夏枯草、决明子以加强清肝泻火止悸之功。

3.6气滞血瘀证“气者，人之根本也”，气行则血行，气滞则血瘀，瘀则百病生。症见：心悸，胸胁刺痛，痛有定处，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑, 脉弦涩或结代。治宜活血化瘀、行气通络，止痛、止悸。方用：血府逐瘀汤加减。药用：桃仁(捣碎)、红花、当归、川芎、赤芍、川牛膝、枳壳、生地黄、丹参、郁金、炙甘草，可加香附以加强疏肝解郁、理气止痛、止悸之效。

4　病案举偶

段某，女，45岁，以“心悸伴胸闷气短、心前区闷痛，反复发作3个月，加重一周。”为主诉于2013年3月初来我门诊就医。该患平素急躁易怒，3个月前因琐事与家人生气后诱发。现症见：心悸频发，伴胸闷气短，阵发性心前区及左肩背部疼痛，两胁胀满，口苦，咽干，易呃逆，善太息。舌质暗红边有瘀点，苔薄黄，脉弦涩结代。每遇生气、劳累时诱发加重。心电图示：室性早搏、ST-T改变。诊断:心悸(肝郁气滞证兼血瘀)。治法：疏肝解郁、理气化瘀止痛、宁心安神止悸。处方：柴胡10 g，白芍15 g，川芎20 g，枳壳15 g，陈皮20 g，香附20 g，丹参20 g，郁金15 g，木香10 g，延胡索20 g，炙甘草15 g，甘松15 g，苦参10 g，茶树根10 g。7剂，日1剂，水煎分3服。

一周后复诊：诸症均明显减轻。查：舌质红润、苔薄白，脉弦涩。效不更方，剂量略作调整。续服7剂，诸症皆除，舌脉如常。心电图正常。后嘱其调节情志、忌生气、忌过劳、勿熬夜、勿饱食、注意保暖；病情变化随诊。6个月后随访至今，病情无复发。

按：该患为中年女性，平素性情急躁易怒，郁怒伤肝、肝气欠舒，在暴怒之后肝气郁结、气机不畅致心悸、胸闷气短、两胁胀满、口苦；气机郁滞，津液不能上乘故见咽干；肝气郁滞横逆犯胃，胃气上逆则见呃逆；气为血之帅，气滞则血瘀，不通则痛，故心前区及左肩背部疼痛。结合舌脉四诊合参，诊断为心悸(肝郁气滞证兼血瘀)。方中：柴胡疏肝解郁；香附助柴胡疏肝解郁兼有理气止痛；川芎、木香、延胡索、郁金解郁清心、行气活血止痛，助柴胡解肝经郁滞；陈皮、枳壳理气导滞；白芍、炙甘草酸甘化阴，养血柔肝，缓急止痛，炙甘草调和诸药；丹参凉血、活血、安神；甘松开郁醒脾、行气止痛；苦参清热燥湿。诸药合用共奏疏肝解郁、理气活血化瘀止痛、宁心安神止悸之功。现代药理研究显示：苦参[5]有明显抑制心脏的作用，可减慢心率，减弱心肌收缩力，减少心输出量，苦参含氧化苦参碱和苦参碱等，有抗心律失常作用，延缓心房、心室的不应期，延缓心肌细胞动作电位,类似II类抗心律失常药物，特别是对乌头碱所致的心律失常作用快而持久；丹参对血管紧张素II受体有拮抗作用，可增强心脏功能、扩张血管、抑制血小板的聚集，使血液黏度降低和改善血液流变性的作用[6]，还可在不增加心肌细胞耗氧量的前提下仍有强心、扩张冠状动脉的作用[7]；甘松理气止痛，开郁醒脾，亦有抗心律失常作用[8]；茶树根在降低血脂含量，增加心肌血流和抗氧化等方面作用尤佳[9]。

5　体会

现代社会随着生活节奏日趋增快，竞争亦日益激烈，社会、家庭、工作、学习等方面给人们带来心理压力也与日俱增，因为长期恼怒、思虑过度、精神紧张等导致肝气郁结、气机错乱屡见不鲜，亦常演变成多种疾病。肝为心之母，母病及子又最易累及于心。故心悸病机的发生、发展也常从肝郁开始。其病性多虚实夹杂，病情亦错综复杂。因此在心悸的辨证论治时要加强肝心同治。心悸的临证治疗时注重调畅气机，“总以疏通气机为要”。在临床实践中以疏肝解郁为大法治疗心悸，并结合现代药理研究的新成果合用，事半功倍，每获良效。

[1]焦华琛.从肝论治心悸浅探[J].河北中医，2003，25(4)：280-281.

[2]姜瑞雪，张明丽，崔爽，等.从藏象学说探讨心悸与五脏的相关性[J].中华中医药学刊，2012，30(1)：90-91.

[3]王清贤，李凤娥，张颖.基于数据挖掘技术的刘玉洁治疗心悸临证经验研究[J].河北中医，2012，34(1)：5-8.

[4]闫军堂，刘晓倩，梁永宣，等.刘渡舟教授治疗心悸九法探析[J].中华中医药学刊，2012，30(5)：1066-1069.

[5]倪士峰，刘惠，孙平文，等.苦参药理学研究新进展[J].时珍国医国药.2008，19(6)；1506.

[6]刘慧.丹参的现代研究进展[J].甘肃中医，2010，23(2)：70-72.

[7]Teramoto，N.Physiological roles of ATP-sensitive K + channels in smooth muscle[J].J Physiol，2006，572(3):617-624.

[8]杨涛，胡朗吉，葛郁芝.中药甘松抗心律失常作用及其电生理机制研究[J]. 现代诊断与治疗，2008，19(5):276-278.

[9]周荣根.茶树根制剂对94例冠心病高脂血症患者血脂及血液流变学指标的影响[J].中医杂志，2001，42(3):162-163，166.

吉林经济技术开发区医院中医科(吉林 132115)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.14.057

1003-8914(2016)-14-2108-03

(本文校对：吕继维2015-11-25)