孙诚谊 潘耀振

二、胆道重建技术

孙诚谊 潘耀振

胆道； 重建

(接上期)

3 吻合中的不利因素及对策

3.1 胆管游离 肝外胆管的血运供应为包绕胆管的网络血管，因此术中应避免为追求吻合方便而过度游离胆管，导致滋养血管破坏。即便术中需要分离胆管，也要尽量保留其表面的浆膜组织，避免过度裸化胆管。

3.2 使用细缝线 近年来，随着肝移植技术的推广，越来越多的临床医师开始了解精确的胆道缝合技术。已有研究证实应用更细的缝线可以降低肝移植术后胆道并发症的发生率[5]。值得注意的是，常规的胆道重建应该谨慎应用较细的缝线，如果没有熟练的放大镜或显微镜下操作技术，过度追求小针细线，可能适得其反，影响手术的流畅性和吻合效果。

3.3 术式的选择及吻合口张力 胆道重建没有适合任何情况的万能术式，必须根据病人的具体情况，结合胆道重建原则，制定适合的手术方式。很多情况下，胆道重建面临的是复杂胆石症、胆道恶性肿瘤和医源性胆道损伤等复杂的胆道外科疾病，切忌强行实施不胜任的手术。

在处理胆管医源性损伤病人时，常遇到胆管节段性缺损。为尽量保持胆道的生理和解剖连续性，胆管的修复首选将胆管两端行对端直接吻合，而尽量避免胆肠吻合。因此，在修复中吻合口可能存在一定的张力而造成吻合困难，此时可尝试以下操作以减轻张力：肝门下移、胰头部上移、胆管周围游离。在此需要强调的是：进行胆管游离时切忌裸化胆管。

4 并发症的预防与处理

4.1 胆漏吻合口缝合不严密、张力过高，吻合口端胆管血运不良或吻合口缝合太密血供不佳等均可引起胆漏。其中早期胆漏的发生主要是因为技术原因，晚期胆漏主要是由于T 管放置时间过长，压迫局部组织所致。一旦发生胆漏，易引起吻合失败和远期吻合口狭窄，如合并感染，则后果更严重。规范的吻合技术是预防胆漏的关键，正确放置腹腔引流管是预防胆漏后引起严重后果的重要手段。再次手术是治疗严重胆漏最安全的处理方式。

4.2 狭窄吻合口局部血供不良、炎症或感染、吻合时缝针边距过远和支撑管拔除过早都可能引起吻合口狭窄。术后早期狭窄主要是技术问题，包括吻合技术欠佳以及手术方式不当。晚期的狭窄主要是吻合口胆管血运不良、胆肠反流、细菌易位和反复结石刺激有关。选择合理的吻合方式、适合的缝合材料和正确的手术方式是避免术后狭窄的主要措施。此外，胆管内支撑管应支撑至少半年。狭窄的治疗可以通过内镜直视下或介入穿刺造影下，应用球囊扩张狭窄处。支架置入支撑是治疗狭窄最有效的非手术方式。但是支架可发生胆泥淤堵或移位，再次发生支撑性狭窄。严重狭窄需要再次手术。

4.3 反流性胆管炎：反流性胆管炎是经验诊断，目前尚无公认有效的检测和诊断方法。因此，诊断反流性胆管炎必须排除吻合口或其以上胆管狭窄、并存肝内胆管结石等情况。胆管空肠袢式吻合术从理论上讲可以降低反流性胆管炎的发生率。

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1002-6975(2016)01-0110-03