杨先模，罗诗樵

（重庆医科大学附属第一医院 肝胆外科，重庆 400016）

·文献综述·

早期胆囊癌的影像学诊断及手术治疗进展

杨先模，罗诗樵

（重庆医科大学附属第一医院 肝胆外科，重庆 400016）

原发性胆囊癌虽发病率低，但恶性程度较高，且早期多无临床表现，诊断困难，大多数患者就诊时已为中晚期，失去手术机会。早期胆囊癌患者通过外科手术治疗可以获得长期生存，甚至治愈，所以胆囊癌的早期诊断及早期治疗对患者的预后起着关键作用。近年来，各种影像学检查的临床应用提高了早期胆囊癌的诊断率，为患者的外科手术治疗争取了时间，进而改善患者预后。本文就早期胆囊癌的影像学检查及外科手术治疗现状做一综述，为胆囊癌的早期诊断及治疗提供参考。

早期胆囊癌；影像学；体层摄影术，计算机；磁共振成像；外科治疗

原发性胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤，女性高发，好发于胆囊底，其发病率居消化道肿瘤第5位，总体5年生存率小于12％[1]。据邹声泉等[2]调查报道我国大陆原发性胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4％～3.8％，病死率居消化道肿瘤第6位。2010年第7版胆囊癌TNM分期指南[3]中，将T1a期（肿瘤侵犯胆囊黏膜及黏膜下层）和T1b期（肿瘤侵犯黏膜肌层）定义为早期胆囊癌。但早期胆囊癌多无特异症状及体征，临床不易发现，且与胆囊良性疾病不易鉴别，约80％的患者就诊时已到晚期，预后极差[4]。随着人们对健康体检的认识，以及各种影像学检查如超声、CT、MRI等在临床工作中的综合应用，胆囊癌的诊断率不断提高。目前，外科手术仍是治疗胆囊癌的首要方法，早期胆囊癌通过R0切除后预后较好，5年生存率可达90％～100％，且有治愈可能[5]。本文就近年来早期胆囊癌诊疗的相关文献进行综述，分析早期胆囊癌的目前诊疗现状。

1 早期胆囊癌的影像学诊断

1.1常规超声

超声因其经济、无创、简单易行而广泛应用于临床，目前腹部超声已成为胆囊癌的首选检查方法。超声可以直接观察到胆囊壁的厚度，在发现病灶的同时，还可了解有无肝脏、门静脉、胆管转移等情况，但对腹腔淋巴结及腹膜转移有一定的局限性[6]。早期胆囊癌因其病灶较小，常规超声上血流信号不丰富，与慢性胆囊炎往往难以鉴别。Sung等[7]对胆囊息肉样病变的超声图像对比分析得出，息肉病变直径＆gt;14.5 mm则高度怀疑癌变，而T1期胆囊癌病变的平均直径为（20.5± 5.8）mm，超过27 mm则可能在T2期及以上。由此可见，胆囊息肉样变的大小与胆囊癌有一定的相关性。但常规腹部超声易受病人体型及肠道气体等因素的干扰，对早期胆囊癌的诊断及分期有一定的限制。

1.2内镜超声

内镜超声（EUS）是采用高频探头经消化道隔胃或十二指肠壁对腹腔脏器进行检查，分辨力高，使图像更加清晰，对病灶检查更细微，能弥补常规超声的不足，增加胆囊癌的诊断准确率。Sadamoto等[8]将EUS下胆囊癌的声像图表现分为A、B、C、D四型，A、B型表现为邻近胆囊壁呈完整连续的高回声层，行组织学对照后发现，A、B型与肿瘤Tis、T1病理分期符合率分别为100％、75.6％。有文献[9]认为EUS适用于病灶较小、B超不能明确诊断者，对早期胆囊癌的诊断有较大价值。另外，在EUS引导下可行穿刺活检进一步明确诊断。Ogura等[10]在EUS引导下穿刺全部获得标本，并且诊断胆囊癌的敏感性和特异性均达100％。EUS引导下穿刺活检诊断胆囊病变安全、快速、准确有效[11]。

1.3超声造影

超声造影利用肿瘤内富含新生血管的特点，注入造影剂使病灶后散射回声增强，通过增强对比及血管形态对病变性质做出判断，其敏感性较彩色多普勒超声显著增加。Xu等[12]的研究资料显示，48例胆囊癌患者中有46例在超声造影时胆囊病灶内血管显影呈分支状或线状，而111例胆囊良性疾病患者中仅40例有上述特点，统计学有显著差异。这说明超声造影中胆囊病灶内血管的显影方式对鉴别胆囊良恶性疾病有重要意义。Xie等[13]通过超声造影研究表明，84.8％的胆囊癌患者的胆囊壁完整性遭到破坏，良性疾病则无一例患者有此表现，差异有统计学意义（P＜0.05）。若两者共同作为胆囊癌的超声影像学标准，也许更有助于胆囊癌的早期筛查及诊断。

1.4CT检查

CT因其良好的分辨力及后处理成像技术在临床上应用广泛，可根据病灶的大小、增强程度、邻近组织的关系等对胆囊病变进行诊断及分期，同时评估病灶的可切除性，对外科手术治疗具有指导意义。Kim[15]等分析了多层螺旋CT（MDCT）对胆囊癌T分期的应用价值，若结节状或平坦型胆囊病变在增强CT上表现为胆囊壁黏膜增强，局部增厚的胆囊壁病变在增强CT上表现为内壁增强、外壁低密度，则考虑为T1期胆囊癌，MDCT鉴别T1期和T2期及以上胆囊癌的敏感性和特异性分别达79.3％和98.8％，同时行三维重建可增加诊断准确率。因此，CT平扫和增强及三维重建应视为胆囊癌分期、术前评估必不可少的综合检查方法。

1.5MRI检查

磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）对软组织的分辨力优于CT，利用病变在T1WI/T2WI序列上的信号高低与正常组织相鉴别，对胆囊癌的鉴别诊断、临床分期具有重要参考价值。Kang等[16]的研究报道，68％的厚壁型胆囊癌患者的MRI表现有弥散抑制现象，可作为厚壁型胆囊癌与胆囊炎之间的鉴别诊断依据（68％ vs 7％，P＜0.001），同时，额外行磁共振弥散加权（DWI）更有助于两者之间的鉴别。Yoshimitsu等[17]分析了T1及T2期胆囊癌患者的增强MRI表现，发现有85.7％的T2期胆囊癌患者在增强MRI上表现为延迟相浆膜下层增强，而T1期患者仅占9％。该MRI表现或可作为鉴别早期胆囊癌的重要依据。另外，磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatogrphy，MRCP）将胆道系统成像后，能直接反映胆道系统的解剖关系，间接反映胆道有无狭窄、梗阻等情况。近年来，MRI及MRCP两者联合应用于临床诊断胆道疾病越来越广泛。

2 早期胆囊癌的治疗

目前，手术切除仍然是治疗胆囊癌的主要手段，而胆囊癌的分期对外科手术方法的选择具有重要的参考意义，与预后密切相关。早期胆囊癌中，T1a期肿瘤仅有极少数患者发生淋巴结转移，甚至有学者将其等同于胆囊局部疾病，该期患者行单纯胆囊切除后预后较好。T1b期胆囊癌患者行单纯胆囊切除还是胆囊癌根治术，近30年来争论颇多，仍然需要进一步的循证医学论证。对于术中发现的意外胆囊癌，根据病理分期及切缘是否阳性，再决定是否行二次手术治疗。

2.1T1a期的治疗

对于T1a期胆囊癌手术方式的选择，大多数学者都倾向于单纯胆囊切除。有相关文献[5，18]就T1a期胆囊癌手术方式对患者的预后进行了大规模数据分析得出，单纯胆囊切除后5年生存率可达100％，复发率为1.1％。表明单纯胆囊切除对T1a期胆囊癌患者已能达到根治目的。而Danielle等[19]认为，淋巴结清扫对早期胆囊癌的预后影响较大，单纯胆囊切除作为T1a期在内的早期胆囊癌的标准术式值得重新考虑，若患者身体条件允许，建议行胆囊癌根治术，但该文献未对T1a期患者行单纯胆囊切除和根治术的术后生存率做统计学分析，不能否认单纯胆囊切除对T1a期患者的效果。目前腹腔镜下胆囊切除术（LC）已成为切除胆囊的主要方式，但为避免肿瘤播散及切口种植，不建议对胆囊癌患者行腔镜手术[20]，而针对早期胆囊癌的腹腔镜手术治疗仍存在争议。Yoon等[21]历时10年对腹腔镜手术治疗早期胆囊癌的预后做了前瞻性研究，对T1a期患者单纯行LC，其5年生存率为100％，且无局部复发及转移。笔者认为对T1a期胆囊癌患者行LC是安全可行的，术中可行切口保护，胆囊取出时予以胶套包裹，避免胆囊破裂引起腹腔播散及切口种植。

2.2T1b期的治疗

T1b期胆囊癌病灶已突破胆囊黏膜固有层并侵犯肌层，因胆囊床面无浆膜，且黏膜固有层含有丰富的血管和淋巴，故T1b期及以上的患者较T1a期易发生淋巴结及远处转移。AJCC第7版胆囊癌TNM分期中对胆囊癌淋巴结转移有了新的认识：N1为区域淋巴结转移（胆囊管、胆总管、肝动脉及门静脉旁淋巴结）；N2为远处淋巴结转移（腹腔干、十二指肠旁、胰腺旁和肠系膜上动脉淋巴结）[3]。在胆囊癌根治术中，一般应清扫至第二站淋巴结。采取何种手术方式治疗T1b期胆囊癌目前还未达成共识。Lee等[5]对T1b期胆囊癌患者的手术方式及预后做了meta分析，无确切证据表明胆囊癌根治术比单纯胆囊切除更能延长患者术后生存时间，但前者的术后复发率明显低于后者（2.7％ vs 12.5％，P＜0.01），同时考虑到T1b期胆囊癌淋巴结转移发生率高于T1a期患者（11％ vs 2％，P＜0.01），建议对T1b期患者行胆囊癌根治术。淋巴结转移与胆囊癌预后密切相关[22]，清扫淋巴结是保证患者获得较好预后的关键。Ulrich等[23]也建议对T1b期患者同时行局部淋巴结清扫。然而，Lee等[24]分析了141名T1b期胆囊癌患者的预后，认为胆囊癌根治术与单纯胆囊切除对患者的5年生存率及复发率无统计学差异，淋巴结清扫的治疗效果尚不明确，对T1b期患者无需行胆囊癌根治术。国内关于T1b期胆囊癌治疗方面的报道较少，大多数专家认为术中尽量做到R0切除，即可认为切除范围是足够的，保证切缘阴性同样可以改善患者预后。其中孙勇等[25]的研究报道，T1b期行胆囊癌根治术患者的l、3、5年生存率分别为85.7％、85.7％、71.4％，而单纯胆囊切除则分别为88.9％、66.7％、55.6％，两组生存率无统计学差异，这可能与样本数较少有关。我们期待国内更多关于T1b期胆囊癌手术治疗的大样本研究报道。

2.3意外胆囊癌的外科处理

术前诊断为胆囊炎或胆囊息肉等良性疾病，术后病理结果提示为胆囊癌者称为意外胆囊癌。意外胆囊癌的诊断率小于10％，但由于LC的开展，其检出率逐渐增加[1，6，31]。据美国相关文献资料显示[26]，美国胆囊癌患者中有47％为LC后意外发现。由此说明早期胆囊癌的隐匿性及诊断难度。LC发现的意外胆囊癌多属于早期，预后较好[27]。针对T1a期意外胆囊癌的处理，目前国内外专家普遍认为首次腹腔镜或开腹胆囊切除即可达到治疗效果，行二次手术并不能延长术后生存时间[28]。而对于T1b期意外胆囊癌，是否行二次手术仍然存在争议。有文献报道[29]，T1b期意外胆囊癌患者行二次手术（切除范围包括胆囊床、局部淋巴结）的5年生存率较非二次手术患者明显提高（75％ vs 34％）。而Park等[30]认为，T1b期及T2期意外胆囊癌患者行二次手术并未获得生存优势，是否行二手术还受到专科医生的经验以及患者全身状况的影响，因此，不建议对T1b/T2期的高龄患者行二次手术。Kui等[31]对2 145位意外胆囊癌患者行相关研究分析表明，意外胆囊癌中T1、T2及T3期患者分别占47％，23％和25.1％。可见T2/T3期胆囊癌患者也占了相当大的比例，因此对意外胆囊癌应持积极态度，对T2/T3期患者需行二次手术，切除范围包括局部淋巴结、肝脏及胆总管，做到R0切除[32]。

3 总结

总而言之，早期胆囊癌因缺乏典型的症状、体征，目前的检查手段对早期胆囊癌难以监测及诊断。胆囊癌的分期对患者的生存预后尤为重要，早期诊断并积极的外科手术治疗对早期胆囊癌患者的预后有很大改善。对于高度怀疑为胆囊恶变的患者应引起重视，选择适合患者的影像学检查准确评估病变性质及分期，为手术方式的选择提供可靠依据。根据不同的分期，并综合患者的年龄、身体条件等情况，选择最佳的手术方式对其行个体化治疗。

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（本文编辑：张海燕）

R735.8; R445

A

10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.023

2016-02-29

重庆市自然科学基金（cstc2013jcyjA10105）。

杨先模（1991-），男，贵州遵义人，在读硕士。

简介]罗诗樵，主任医师，副教授，E-mail:shiqiaoluo@qq.com。