黄东方，陈国锋

（南京医科大学附属淮安第一人民医院 肝胆胰腺外科，江苏 淮安 223300）

·经验交流·

精准脾切除术15例临床分析

黄东方，陈国锋

（南京医科大学附属淮安第一人民医院 肝胆胰腺外科，江苏 淮安 223300）

目的 探讨解剖性精准脾切除手术的方法与优点。方法 回顾性分析我院2009年3月至2015年8月15例行解剖性脾切除术患者的临床资料。结果 15例均顺利完成手术，其中行脾上极切除5例，脾下极切除7例，半脾切除3例。手术时间108～166 min，术中出血量120～750 mL，平均240 mL。术后72 h内停用抗生素，无并发症出现。引流管拔除时间4～12 d，住院时间7～14 d，平均9.6 d。结论 解剖性精准脾切除术可以明显减少术中出血的危险，是一种安全且效果良好的手术。

解剖性脾切除术；外科；手术

我院从2009年3月至2015年8月开展解剖性脾脏部分切除术，共对15例外伤性脾破裂及病理性脾脏疾病患者进行了解剖性精准脾脏部分切除术，取得了良好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料

本组共15例，其中男12例，女3例，年龄12～75岁，平均37.5岁。疾病类型：外伤性脾脏破裂9例，脾血管瘤3例，脾囊肿2例，脾纤维瘤1例。择期手术患者常规行上腹部强化CT或上腹部MRI检查，脾破裂急诊手术患者术前行腹腔彩超检查。所有患者术前均获得明确诊断。

1.2手术方法

采取气管内插管全麻，取左肋缘下切口探查腹腔。如非外伤性脾破裂，按常规步骤先处理脾周韧带，但不游离结扎脾动脉主干，游离时应尽量避免撕破脾包膜。充分游离后，将脾脏托到切口处，进一步处理脾上极的脾膈韧带和残余胃脾韧带，完全游离脾周。如果是外伤性脾破裂，则先游离脾肾韧带，将脾托出切口外。如要保脾，再将脾周韧带充分游离。脾脏显露充分后．逐一单支结扎拟切除脾段的脾动脉分支。当脾脏供血线明显后，像精准切肝技术一样切除病变部分，沿缺血线（可偏切除侧1～2 mm）电刀切开脾包膜，用小弯血管钳逐一钳夹离断脾脏实质，较大的血管离断后予以结扎或以5-0 proline线缝合。断面不需缝合，可适当喷涂生物胶保护创面。如遇活动性出血，以5-0 proline线缝合出血点止血。彻底止血后将脾脏放回脾窝，放置引流管一根。关腹前应等待15 min，观察脾断面有无活动性出血。

1.3结果

本组15例患者均顺利完成保脾手术。其中行脾上极切除5例，脾下极切除7例，半脾切除3例。手术时间108～166 min，术中出血量120～750 mL，平均240 mL。术后72 h内停用抗生素，无并发症出现。引流管拔除时间4～12 d，住院时间7～14 d，平均9.6 d。

2 讨论

自1549年意大利的Zaccaelli成功施行世界首例脾切除术以来，脾脏外科的发展经历了3个阶段，即随意切脾阶段、非选择性保脾阶段和选择性保脾阶段。精准外科的根本目的是让患者“快速康复”，而微创是其特征之一。微创治疗对患者内环境平衡的破坏较小，对机体应激反应系统刺激较小，患者可进行早期活动[1]。对于脾破裂，常用的保脾手术为脾部分切除、自体脾移植等方式。节段性脾切除术是治疗脾良性肿瘤的优先选择[2]，需保留正常脾体积的1/3以上，其免疫球蛋白及促吞噬素（tuftisin）水平均不受影响，使残脾维持脾脏功能[3]。由于脾脏血供呈节段性分布，相邻脾段之间有一个近乎无血管的平面，为精准脾切除提供了理论依据。选择性脾叶、段动脉阻断可以大大降低脾动脉阻断时间，减少残脾缺血时间[4]，我院15例保脾患者均是在拟切除脾段的脾动脉分支阻断后实行的精准性脾切除术。精准脾脏切除术应该符合以下要求：（1）彻底切除目标病灶；（2）最大限度控制损伤和出血；（3）确保剩余脾脏结构完整和功能代偿。术前利用MRI和CT三维成像、血管造影行脾脏各叶段分界面的确认，对切除范围进行的精准预测，最大化保留功能性脾脏实质，可使脾脏外科术前诊断、可保留性和切除范围的评估真正走向精准和客观。我们发现：对于合适的病例，采用解剖性精准脾脏部分切除术，方法简单、有效，更易推广。

2.1精准脾切除的适应证与禁忌证

精准脾切除的适应证：（1）脾囊肿；（2）脾脏血管瘤；（3）脾包膜下血肿；（4）脾破裂。脾破裂包含以下3种情况：①脾蒂大血管未损伤，脾脏无广泛的碎裂性损伤，残脾应有2/3以上的解剖结构，且血运良好；②周身情况较好，生命体征稳定，尤其是婴幼儿和青壮年应争取手术保脾成功；③I I、I I I级脾破裂。但脾损伤、脾破裂一般合并有致命性大出血，患者可在短时间内出现失血性休克危及生命，需迅速果断地采取紧急处置措施，挽救患者生命。所以保脾手术应采取个体化原则，要始终遵循脾损伤处理的基本原则，即“抢救生命第一、保留脾脏第二”[5]。精准脾切除的禁忌证：（1）脾破裂为IV级；（2）合并腹内脏器损伤而腹腔有明显污染；（3）病理性脾破裂；（4）老年患者（55岁以上）。

2.2精准脾切除的手术技巧及注意问题

在节段性脾切除的整个操作过程中，术者应始终以左手拇指和示指握持固定脾脏，边切割边压迫脾切缘。在处理断面时，向健侧退缩0.5 cm做交锁U形缝合，然后切脾[6]，伤口创面可用生物胶或大网膜填塞止血。打结时要注意张力均匀适度，为防止缝线切割，可将明胶海绵或者大网膜置入缝线内面进行衬垫后打结[7]，术中需要保护残脾的侧支循环和脾包膜完整，但更重要的是要充分地游离。由于脾脏周围韧带广泛游离，术后要求卧床72 h以上，以避免过早活动导致脾脏移位而引起继发出血。另外有文献报道精准脾切除后选择性运用抗凝治疗，也许对减少术后门静脉系统血栓形成几率更有帮助[8]。

目前多数学者主张在脾动脉阻断下施行保脾手术[6]。术中先切断脾脏主要血供，再处理脾脏周围韧带，可以减少术中大出血的机会[9]。要求术者首先是要熟悉脾脏的血管解剖，采用二级脾蒂血管离断术，紧靠脾门，分束结扎脾门部血管，避免大束结扎，边结扎边观察缺血线[10]。术中操作应注意：（1）结扎脾动脉主干远端之前，先暂时阻断脾动脉血流，观察残脾血供情况，在确认无缺血表现后再行结扎；（2）采用较细的多股可吸收线结扎脾动脉主干，希望能在短期内吸收，使脾动脉血流再通， 有助于脾脏功能的恢复（16周左右）；（3）脾动脉主干结扎处离开脾门远些（＞3 cm），将脾动脉和静脉的结扎定位在胰前段[11]。因为脾门处的血管变异十分常见，这样才能保证最大限度地保留脾组织。同时应注意脾上极保留时，勿切断脾胃韧带上部，以保留胃短血管和脾上极血供；脾下极保留时，勿切断脾胃韧带下部，以保留胃网膜左血管和脾下极血供。

[1] KAKINOKI K, OKANO K, SUTO H, et al. Hand-assisted Laparoscopic splenetomy for thrombocytopenia in patients with cirrhosis [J]. Surg Today, 2013, 43(8): 883-888.

[2] 黄博, 冯变喜. 节段性脾切除术是治疗脾良性肿瘤的优先选择 [J]. 中华肝胆外科杂志, 2010, 16(6): 410-412.

[3] 王平, 王业波, 孙勇, 等. 解剖性脾切除术七例临床治疗体会 [J]. 中华肝胆外科杂志, 2012, 18(10): 791-792.

[4] 迟岳峰. 选择性脾动脉阻断下行保脾术23例疗效观察 [J].山东医药, 2008, 48(30): 65-66.

[5] 马永彪. 解剖性精准脾脏部分切除术37例临床分析 [J]. 中华肝胆外科杂志, 2014, 20(11): 823-824.

[6] DAVIES J M, LEWIS M P, WIMPERIS J, et al. Review of guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen: prepared on behalf of the British Committee for Standards in Haematology by a working party of the Haemoat-Oncology task force [J]. Br J Haematol, 2011, 155(3): 308-317.

[7] 姜洪池, 赵宝磊. 脾脏外科手术的进步与改良 [J]. 中华肝脏外科手术学电子杂志, 2015, 4(3): 139-141.

[8] 何新明. 解剖性脾切除对预防门脉高压症术后门静脉血栓形成的临床分析 [J]. 现代医药卫生, 2010, 26(4): 504-506.

[9] 王华曦, 王存川. 腹腔镜解剖性脾切除术31例经验 [J]. 中国内镜杂志, 2009, 15(1): 4-7.

[10] 李飞波, 赵伏义, 董朝富. 腹腔镜二级脾蒂离断法脾切除术治疗外伤性脾破裂体会 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2013, 25(2): 143-144.

[11] 张东宝, 张立学, 杨文涛, 等. 结扎脾动静脉的保脾手术在脾破裂中的应用(附6例报告) [J]. 中国现代手术学杂志, 2000, 4(1): 59-60.

（本文编辑：张和）

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10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.018

2016-07-07

黄东方（1985-），男，河北邯郸人，住院医师，硕士。

简介]陈国锋，副主任医师，在读博士，E-mail:huaicgf3348@163.com。