刘小健，何兴众

（浙江省桐乡市第一人民医院 肝胆外科，浙江 嘉兴 314500）

·经验交流·

术中造影对MRCP提示可疑性胆总管结石的诊断意义

刘小健，何兴众

（浙江省桐乡市第一人民医院 肝胆外科，浙江 嘉兴 314500）

目的 探讨术中胆道造影对可疑性胆总管结石的诊断价值。方法 2011年9月至2015年9月在我科术前行MRCP提示胆总管下段可疑结石的52例患者，术前生化提示均无梗阻性黄疸，行腹腔镜下胆囊切除术；同时术中行胆道造影，如造影提示阳性，则行腹腔镜下胆总管探查，如为阴性，则手术结束。术后定期复查随访。结果 52例患者中39例阳性，其中16例行腹腔镜下胆总管一期缝合，22例行腹腔镜下胆总管T管引流，还有1例既往有左半结肠手术史，腹腔粘连尚可，术中造影提示胆总管有结石，行腹腔镜下胆总管一期缝合。12例阴性，其中11例直接行腹腔镜下胆囊切除术，1例胆囊炎症较重，三角结构不清，腹腔镜下无法完成而中转开腹，开腹后胆道探查及造影提示无结石，行胆囊切除+胆总管探查+T管引流术。还有1例造影显示不明确则仅行腹腔镜下胆囊切除术，术后1个月、6个月、12个月随访复查无异常临床表现。结论 对于术前MRCP提示可疑性胆总管结石的患者行术中造影有助于手术方式的确定，并且可以减少不必要的医患纠纷。

术中造影；可疑性胆总管结石

10％～15％的胆囊结石患者常合并胆总管结石，但是其中的部分患者在临床上并无任何症状，而且术前MRCP检查也仅仅提示可疑性结石，对于这些患者如果手术方式选得好，患者术后恢复好，相对来说患者及家属满意度就好，如果手术方式选得不好，往往导致患者再次手术，不但增加治疗的费用，而且会导致不必要的纠纷。因此对于临床上这种患者往往手术方式的选择比较重要，而腹腔镜下术中造影可以有效防止这类病人的漏诊。2011年9月至2015年9月对我科术前行MRCP提示胆总管下段可疑结石的52例患者行术中造影，现将诊治结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料

2011年9月至2015年9月，对我科术前行MRCP提示胆总管下段可疑结石的52例患者，其中男28例，女24例，年龄28～65岁，平均53.45岁。

1.2手术方式

术者均为同一组手术医生，气管插管全身麻醉，头高脚低左侧卧位，脐下10 mm穿刺孔作为观察孔，剑突下12 mm一次性Trocar作为主操作孔，这个位置往往比平常的LC位置要略偏右下方向，便于放置造影管和电子胆道镜观察。其他两个常规5 mm穿刺孔作为辅助操作孔。解剖胆囊三角后，将胆囊动脉用Hem-o-lok结扎，分离钳将近胆总管端胆囊颈管往胆囊方向做挤推动作，防止胆囊颈管结石掉入胆总管，然后用Hem-o-lok结扎近胆囊处胆囊颈管，防止胆囊管剪开后胆囊胆汁渗漏影响视野。随后用腹腔镜专用剪刀将胆囊颈管剪开1/2，置入红色细导尿管，注入稀释后的造影剂，尽量避免注入气泡，防止假阳性，随后C臂机下摄片；如果片子未见异常，则仅行腹腔镜下胆囊切除术，如果发现阳性，则将近胆总管处胆囊颈管用Hem-o-lok结扎后但不剪断胆囊管，便于提拉暴露胆总管，将胆总管前壁打开10 mm，剑突下一次性Trocar中置入电子胆道镜。对于2～3 mm细小的结石有时候用一次性网篮尖端往下推可以直接进入十二指肠内，对于较大的结石用网篮缓慢套出，对于嵌顿在括约肌出口处的结石，网篮取石难度较大，用钬激光碎石后再取出。胆总管结石取出后，胆总管直径大于8 mm的，我们行腹腔镜下一期缝合，具有安全有效、创伤更小、住院时间更短、术后恢复更快等优点，消除了T管机械系刺激导致胆道出血，避免了体液与电解质的丢失和逆行感染[1]。用3-0微乔线对胆总管间断缝合，缝合完毕后要用干纱布条适度挤压缝合处胆总管来观察有无胆漏[2]，必要时将胆总管前方浆膜组织缝合1～2针，可以有效防止胆漏。对于直径小8 mm的则予以放置T管，常规温氏孔放置引流管。

1.3结果

52例患者中39例阳性结果，其中16例行腹腔镜下胆总管一期缝合，一期缝合中有2例术后轻微胆漏，引流通畅，观察5 d引流袋无胆汁后拔除引流管，22例行腹腔镜下胆总管T管引流，无1例胆漏，还有1例患者既往有左半结肠手术史，腹腔镜下探查后见腹腔粘连尚可，术中造影提示有胆总管结石，行腹腔镜下胆总管一期缝合。12例阴性，其中11例直接行腹腔镜下胆囊切除术，1例胆囊炎症较重，三角结构不清，腹腔镜下无法完成而中转开腹，开腹后胆道探查及造影提示无结石，行胆囊切除+胆总管探查+T管引流。还有1例造影显示不明确则仅行腹腔镜下胆囊切除术，术后1月、6月、12月随访复查无异常临床表现。

2 讨论

我院作为县级市的基层医院，每年诊治的胆囊结石患者超过1 000例，早期磁共振缺乏的时候，往往行腹腔镜下胆囊切除术后不到1个月，有患者再次腹痛至上级医院就诊查MRCP得知胆总管结石，需要再次手术或者ERCP，这样不但增加了生理和心理负担，而且还增加了不必要的医患矛盾。随着磁共振的普及，这样的例子越来越少，但是由于总体患者基数大，磁共振也有一定的不确定性，每个月我们都会碰到1～2例患者MRCP提示可疑性胆总管结石，对于这样的患者，早期由于我科腹腔镜技术不成熟，直接行开腹胆总管探查，而随着腹腔镜技术的不断向前发展，对于这样的患者我们又有了新的诊治方向，基层医院尚未有腹腔镜超声这一设备，因此术中造影显得尤为重要，对于术前MRCP提示可疑性胆总管结石的患者行术中造影有助于手术方式的确定，并且可以减少不必要的医患纠纷，这一技术值得在临床上进一步推广。

[1] 邹良旺, 徐李娟, 蔡华杰, 等. 腹腔镜胆总管切开取石一期缝合的适应证及手术操作细节 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2013, 25(1): 54-56.

[2] 刘泽良, 朱建方, 何伟. 腹腔镜下胆总管切开探查取石一期缝合术51例报告 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2015, 27(3): 236-238.

（本文编辑：鲁翠涛）

R657.4; R445

B

10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.015

2016-05-30

刘小健（1984-），江苏南通人，主治医师，硕士。