钱锐，陈晓鹏

（皖南医学院弋矶山医院 肝胆一科，安徽 芜湖 241001）

·文献综述·

复发性胆管结石的治疗进展

钱锐，陈晓鹏

（皖南医学院弋矶山医院 肝胆一科，安徽 芜湖 241001）

胆管结石术后复发问题一直没有得到很好地解决，结石残留或复发严重影响了患者的生活质量。随着医疗技术的进步，复发性胆管结石的治疗由传统开腹手术向微创模式转变，各种治疗方式均扮演了重要角色。笔者复习相关文献就复发性胆管结石的治疗进展作一综述。

胆管结石；复发；治疗方法；综述文献

胆管结石残留和复发的定义目前尚无统一意见，多数学者认为复发性胆管结石是指术后6个月以后出现症状的结石，6个月之内为结石残留[1-2]。无论是结石残留还是复发性胆管结石的治疗都遵循“取净结石、解除狭窄与梗阻、祛除病灶、通畅引流”这一基本原则，治疗方式多种多样，有传统开腹手术、各种微创治疗等，本文就各种治疗方法作一综述。

1 传统开腹手术

1.1胆管切开取石术

虽然腹腔镜胆道手术已广泛开展，但对于有胆道手术史的复发性胆管结石患者，腹腔往往存在不同程度的粘连，粘连严重者腹腔镜手术风险很大，有时被迫中转开腹，因此在强调微创治疗的今天，开腹手术仍有其不可替代的一面。开腹胆总管切开取石术适用于腹腔致密粘连致分离难度极大、结石体积过大造成胆总管梗阻难以腔镜下取出以及腹腔镜手术治疗失败者，可配合术中胆道镜及取石网篮取石，术中超声或胆道造影可进一步明确有无残留结石。胆总管切口的处理分为T管引流和一期缝合。T管引流的好处是胆道减压、减少胆漏或胆道狭窄带来的并发症、术后提供途径取出残留结石等，但由于T管引流有15％左右的并发症发生率，包括T管移位、水电解质紊乱、T管所致胆道狭窄、拔管后胆漏及胆汁性腹膜炎等，且需要长期携带，影响生活质量，近年来一期缝合报道逐渐增多[3]。已有多项研究证实一期缝合和T管引流一样安全、有效，且更符合微创理念[3-5]。一期缝合的主要风险是胆漏和胆管狭窄，可通过放置鼻胆管或胆道支架来预防此类并发症的发生[4-5]。目前认为一期缝合的条件为：胆道炎症较轻，胆管无明显狭窄或扩张；乳头括约肌功能良好，无狭窄等病变；术中证实结石已取净；术中胆道探查未见其他胆道病变。但胆道再次手术者往往因病情复杂达不到上述条件而行T管引流，其形成的窦道极大地方便了处理残留和复发结石。对于肝胆管结石，单独肝胆管切开取石只适用于少数结石数量较少且胆管无狭窄、肝脏病变轻微、取净结石后肝内外无残留病灶的病例[6]。

1.2胆肠吻合术

复发性胆管结石行胆肠吻合术治疗的疗效一直存在争议。反对者认为由于失去了Oddi括约肌的抗反流作用，术后发生胆道感染的几率比正常人高；赞成者认为肠内容物反流一般只到一二级肝胆管，且能很快排空，只有少数患者发生胆管炎，只要吻合口通畅无阻，反流物进得来出得去，临床就很少有感染症状[7]。胆肠吻合术式众多，目前多采用胆管空肠Roux-Y吻合，一定程度上具有抗反流作用，但术后仍有肠道细菌逆行感染及并发反流性胆管炎的可能。对于复发性胆管结石患者行胆肠吻合术应严格掌握适应证，一般而言，下述情况可考虑行胆肠吻合术：（1）肝内外胆管结石合并胆管狭窄、囊性扩张、肿瘤等胆管病变；（2）合并Oddi括约肌功能障碍不能恢复或炎性狭窄者；（3）Mirizzi综合征I I I、IV型合并胆总管狭窄不能整形修复胆管瘘口或修补后可能造成狭窄者；（4）医源性胆管损伤后难以原位修复[8]。对于肝胆管结石伴狭窄者需将狭窄的一、二级胆管甚至三级胆管切开、整形，胆管内吻合，组成肝胆管盆，再与空肠作Roux-Y吻合，是为肝胆管盆式Roux-Y吻合术。吴金术等[9]对2 160例肝胆管结石者施行肝胆管盆式Roux-Y术，效果良好。无论作何种方式的胆肠吻合，其吻合口上方胆管狭窄必须完全纠正。对于结石难以取净或复发可能性大的病例，可于术中设置连通胆道的空肠皮下盲袢，作为术后胆道镜取石的通路。

1.3肝叶（段）切除术

肝胆管结石以其术后高残石率和复发率而成为一种治疗上十分棘手的疾病，该疾病晚期可导致胆汁性肝硬化和门静脉高压症，甚至可能并发肝胆管癌[6]。一些条件较差的医院往往无法处理肝脏病灶和胆管狭窄，外科治疗常只限于处理肝外胆管结石，导致肝胆管结石残余和复发并不少见[10]。肝部分切除术可最大限度清除结石，解除狭窄，防止复发，是肝胆管结石的一线治疗方案。2007年中华医学会外科学分会胆道外科学组颁布的《肝胆管结石病诊断治疗指南》[6]中提出肝部分切除术治疗肝胆管结石的手术适应证为I型及I Ib型肝胆管结石。对于区域型结石，切除含结石的肝段或肝叶；对于弥漫型结石，切除局限于肝段或肝叶的区域性毁损病灶。需切除的区域性毁损病灶主要包括：肝叶或肝段萎缩，难以取净的多发性结石，难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张，合并慢性肝脓肿，合并肝内胆管癌。有报道单侧肝胆管结石行肝切除，结石清除率可达93.5％，复发率为4.8％，对于双侧肝胆管结石因为存在肝切除范围和剩余肝组织代偿的矛盾，其效果一直欠佳，结石清除率为71.1％，复发率达13.9％[11]。而对于弥漫型伴有肝实质广泛纤维化而形成继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压症的晚期病例，肝移植可能是唯一的选择。

2 腹腔镜的应用

2.1腹腔镜胆总管探查术

以往对于胆总管下段残余或复发结石多倾向于行内镜下乳头括约肌切开取石术，但其破坏了Oddi括约肌功能，近年来随着对Oddi括约肌保护意识的加强，更多学者倾向对年轻患者行胆总管探查术。腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）近来已被倡导作为治疗胆总管结石的基本方案之一，技术上已无困难。但对于复发性胆总管结石，尤其有胆道手术史或上腹部手术史者，仍存在一定的困难，包括气腹的建立、首个Trocar的放置、腹腔粘连的分离、胆总管的暴露等。随着腹腔镜技术的进步，对于有腹部手术史的患者LCBDE已不再是禁忌。有学者[12]报道39例腹腔镜胆道再手术者顺利完成38例，1例中转开腹，2例术后发现残余结石，术后无严重并发症，平均随访18个月未发现结石复发及胆道狭窄，其认为对于有腹部手术史患者LCBDE能取得和开腹手术相似的疗效，且微创效果明显，是内镜治疗失败的复发性胆总管结石患者首选治疗方式。

复发性胆管结石无论开腹亦或是腹腔镜手术，胆道镜探查往往成为必不可少的步骤。其不仅可以进一步了解结石大小、部位、数目，还可判断胆管有无狭窄、Oddi括约肌功能状态及开口有无炎症狭窄、对可疑病灶取活检病理检查，进一步明确诊断，指导术式选择。胆道镜明视下取石可防止盲目机械取石对胆管的损伤，配合各种取石和碎石器械可取出大多数结石。对于肝胆管结石，纤维胆道镜一般可进入二级胆管及明显扩张的I I I、IV级胆管，肝部分切除后可通过肝胆管断端行胆道镜检查，取出剩余结石，纠正胆管狭窄[11，13]。

2.2腹腔镜肝切除术

腹腔镜肝切除术（laparoscopic hepatectomy，LH）相对于其他腹腔镜手术技术挑战性更高，要求更苛刻，而肝胆管结石往往肝脏萎缩和代偿性肥大并存，形成所谓“肝脏萎缩-肥大复合征”，使LH面临更显复杂的病情。肝脏解剖的变形使得解剖性肝切除不可避免的复杂化，尤其是右侧肝胆管结石伴肝右叶萎缩可导致肝门或叶间裂旋转移位，使萎缩的肝右叶紧紧地粘附在横膈、后腹壁和肝后下腔静脉。此外，复发性肝胆管结石者多有胆道手术史，腹腔严重的粘连给腹腔镜手术带来巨大挑战，往往因暴露不佳中转开腹。因此，目前腹腔镜大范围肝切除治疗肝胆管结石应用仍较少。Tian等[10]比较有胆道手术史和无胆道手术史肝胆管结石患者行LH联合或不联合胆道探查，发现二者在手术时间、术中出血、中转开腹率、术后并发症发生率、结石清除率和复发率上并无明显区别，认为有胆道手术史者选择性地行腹腔镜下再手术是安全、可行的。有报道称相对于开腹肝切除术LH具有术后痛苦小、住院时间短、术后恢复快，在手术安全性、结石清除率和复发率上无明显差异，而手术时间可能更长[13]。Zhou等[14]通过病例对照研究发现在严重胆漏及肠瘘等严重并发症上，LH组为4.6％，而开腹组为2.3％，这说明LH引起严重并发症的风险要高于开腹手术，但由于该研究样本量较小，需要进一步的大样本多中心随机对照研究来证明此论断。

2.3腹腔镜胆肠吻合术

由于设备、技术条件的限制及手术的操作难度大，目前完全腹腔镜下胆肠吻合术报道较少。陈德兴等[15]报道了103例完全腹腔镜下胆管空肠Roux-Y吻合术（含复发性胆管结石合并胆管狭窄28例），均成功完成手术，术后胆漏3例，均保守治愈，2例术后出现应激性溃疡及腹腔内出血，其中1例再次腹腔镜手术止血治愈，另1例保守治愈，95例获随访，平均随访48.3个月，其中3例胆总管结石患者分别于术后2、3、5年发生反流性胆管炎，保守治愈，其余患者随访期间均无胆道、胆肠吻合口狭窄等并发症发生，总体来说，只要条件具备，完全腹腔镜下胆肠Roux-Y吻合术是可行的，安全的。

3 机器人技术在胆道结石中的应用

近十几年来，机器人手术系统不断发展，日益完善，逐渐在微创外科领域得到了广泛的应用。机器人系统可提供稳定、放大的全景3D成像，系统配备的仿生机器腕可做7个自由度的变换，操作更加灵活精细。有报道15例机器人辅助下手术治疗肝内胆管结石均顺利完成，术后并发症4例，无围手术期死亡病例，15例平均随访11个月，疗效优良者12例，残余结石3例，结石复发1例，证明了机器人辅助下治疗高龄、多次手术史、肝功能差及伴急性胆管炎等复杂肝内胆管结石患者具有巨大潜力[16]。机器人手术系统的应用将会改变外科的常规治疗模式，并最终促成微创外科理念上的革命。

4 内镜的应用

4.1十二指肠镜的应用

胆总管结石术后复发屡见不鲜，多次外科手术无疑对患者打击很大，特别是老年人身体条件不允许时，可考虑行内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）。胆总管结石合并急性化脓性胆管炎者急诊行EST取石具有操作时间短、损伤小、能迅速有效解除胆道梗阻的优点，避免了急诊手术风险。EST术后早期并发症有急性胰腺炎、急性胆管炎、穿孔、出血等，远期并发症则有复发性胆管炎、结石复发、胆道狭窄、甚至胆管癌，其中胆管癌和EST的关系仍未明确，避免非常年轻的患者行EST可能是明智的[17]。另外由于EST永久地破坏了Oddi括约肌，导致肠内容物反流引起胆管炎症和结石复发，是EST术后远期并发症的主要原因，这也是反对应用EST的依据。但也有研究指出Oddi括约肌功能变弱不是EST术后远期并发症的决定性因素，远期并发症主要受到术后胆道感染和胆道高危险因素的影响[18]。近年来，内镜下乳头球囊扩张术和内镜下乳头加大球囊扩张术得到了发展，最近的报道推荐有限的EST+内镜下乳头加大球囊扩张术的联合运用，可能会保留Oddi括约肌的部分功能、减少出血、穿孔及术后结石复发率，似为一种更为合理的改进[19-20]。

内镜下鼻胆管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）是一种可靠的胆道外引流术，其临床应用主要有：急性梗阻性胆管炎者不能耐受取石术的紧急治疗，为二期手术创造条件；EST或胆总管探查术后的辅助性胆管引流措施；胆漏的治疗；在再次胆道手术中的应用[21]：（1）再次胆道手术前的引流，减轻黄疸和胆道感染；（2）再次胆道手术中的指引作用，易于找到胆管，避免医源性损伤；（3）无胆道狭窄和残石的病例术中保留ENBD，利用其术后引流行胆道一期缝合。

4.2经窦道或盲袢胆道镜取石

对于存在T管窦道、胆肠吻合口支撑管窦道、预留空肠盲袢的残余或复发性胆管结石患者可行经窦道或盲袢胆道镜取石，对于肝内胆管多发结石难以一次取净者可多次取石，一般一次取石时间不宜超过2 h，以免操作时间过长致胆道出血或感染。伴随肝内胆管狭窄者，膜性狭窄可直接用活检钳扩张，严重管状狭窄可先行气囊导管扩张，取石后予以胆道支架解除狭窄。有报道573例经窦道或空肠盲袢胆道镜取石，取净率93.5％，取石次数1～7次，术后出现一过性发热和腹泻分别为23例和42例，并发胆道出血7例（1.2％），轻型胰腺炎3例（0.5％），窦道穿孔5例（0.9％），均经保守治疗痊愈[22]。

4.3经皮经肝胆道镜的应用

经皮经肝胆道镜（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS）主要适用于：结石广泛分布于肝内胆管、结石位于I I I、IV级胆管、结石并发肝硬化或门静脉高压、患者不能忍受肝部分切除术、胆肠吻合术后复发结石等。传统PTCS需要首先建立经皮经肝胆道引流通路，再经3～8周的多次窦道扩张。近年来，PTCS经过不断改进，优势也逐渐体现出来。改良的经皮经肝胆道镜碎石术（percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy，PTCSL）在建立经皮经肝胆道引流通路1周后即可扩张窦道至16 F或18 F，行I期胆道镜取石，器械辅助碎石，可同时处理狭窄胆管，其相对于传统PTCS具有扩张窦道取石周期短的优点，可减少患者的痛苦，实现微创效果[23]。PTCS/PTCSL特别适用于多次胆道手术后腹腔粘连严重的复发性胆管结石患者，且可多次取石，方便快捷，避免可能的多次外科手术，不失为一种很有前途的微创治疗手段。

4.4经口胆道镜的应用

经口胆道镜（peroral cholangioscopy，POCS）包含一个子母镜系统，先通过十二指肠镜（母镜）行EST，再通过母镜的活检通道置入胆总管镜（子镜），在子镜的直视下可完成诊断、活检、取石、碎石等操作。一种新近发展的POCS系统，即SpyGlass直视系统，可由一名内镜医师操作，能够四方位转向，独立的冲洗通道可维持术中清晰的胆道子镜视野。Maydeo等[24]报道60例胆胰管结石行SpyGlass引导下钬激光碎石术，结石清除率为83.3％（50/60），并发症发生率为13.3％（8/60）。SpyGlass系统直视下碎石术作为一种新技术其安全可靠性还有待进一步论证，且目前该系统仍存在设备复杂易损坏、治疗费用昂贵、耗时等缺点。相信随着技术的进一步发展，POCS将会成为治疗复发性胆管结石的另一微创途径。

5 “二镜”、“三镜”联合治疗及阶梯性方案

“二镜”联合方案分为十二指肠镜+腹腔镜和腹腔镜+术中胆道镜，是目前应用广泛的治疗肝内外胆管结石微创术式，特别是近年来“三镜”在复杂性胆石症的联合应用，充分表现出微创外科的优势，对于复发性胆管结石同样有意义。“三镜”联合应用的关键是在腹腔镜联合胆道镜探查之前应用十二指肠镜完成EST和ENBD，其作用主要在于明确内镜治疗的合理选择，降低胆道压力，改善患者全身情况，以及鼻胆管的术中指引作用，术后作为胆总管一期缝合的基础。“三镜”联合主要适用于胆总管结石体积大、数量多，内镜取石、碎石困难，十二指肠憩室内、旁乳头，胆总管下端狭窄段过长的患者[25]，其充分发挥了各自的优势，避免单一腹腔镜或内镜治疗的局限性，达到优势互补。秦明放等[26]提出根据患者的具体情况阶梯性应用一镜、二镜、三镜方案治疗肝外胆管结石，充分体现了治疗的规范化，其报道阶梯性运用不同组合微创方案治疗肝外胆管结石患者2 668例，成功率97.79％，术后均无严重并发症发生，较开腹对照组成功率高、创伤小、住院时间明显缩短。

6 展望

复发性胆管结石往往伴随着胆道狭窄，解除狭窄乃是防范结石复发的有效手段之一，但胆石的形成往往是多种因素共同作用的结果，其病理生理过程至今仍未完全阐明，如何防止结石复发仍是今后研究的热点问题。随着肝胆外科技术的进步以及内镜手术、介入治疗的快速发展，复发性胆管结石的治疗手段越来越丰富，依据微创理念，个体化治疗，做到精确诊断、精准手术，联合多种治疗手段，使治疗效果最大化，减少胆道多次手术带来的难以承受的痛苦和经济压力，是今后治疗该类患者的发展方向，也是现阶段治疗复发性胆管结石需要注意的方面。

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（本文编辑：张海燕）

R657.3; R657.4

A

10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.020

2016-06-11

钱锐（1991-），男，安徽繁昌人，在读硕士。

简介]陈晓鹏，教授，主任医师，硕士生导师，博士，E-mail:drcxp@sohu.com。