范振宇

河南漯河市第三人民医院外三科　漯河　462000



低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的防治体会

范振宇

河南漯河市第三人民医院外三科漯河462000

【摘要】目的总结低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的防治体会。方法2011-6—2014-6，共实施低位直肠癌保肛手术138例，发生吻合口瘘7例(5.07%)。回顾性分析吻合口瘘的发生原因及防治方法。结果7例吻合口瘘经非手术治疗治愈6例，1例因引流不畅、伴盆腔感染，行乙状结肠造瘘术。2个月后行Ⅱ期闭瘘术治愈。发生吻合口瘘的主要原因包括吻合口张力过大、全身因素、局部因素及手术操作不当等。结论充分术前准备、术中规范操作、术后正确管理，是预防术后发生吻合口瘘的关键。及时诊断及有效灌洗，瘘口可在短期内愈合。若引流不畅引起盆(腹)腔感染时应及时开腹行乙状结肠造瘘术,以保证患者生命安全。

【关键词】低位直肠癌保肛术；吻合口瘘；防治体会

随着人们生活水平的提高，越来越多的低位直肠癌患者要求保肛手术。随着双吻合器的普及应用及手术水平的提高，术后吻合口瘘的发生率有所下降，但仍约4.4%[1]，不利于患者术后恢复。所以如何防治显得尤为重要[2]。2011-06—2015-06，我科共实施低位直肠癌保肛手术138例，发生吻合口瘘7例(5.07%)。现对患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组7例患者，其中男6例，女1例；年龄43～82岁。肿瘤下缘距肛门5～7 cm，Dukes分期： B期3例，C期4例。病理分型：低分化腺癌2例，中分化腺癌5例。均严格按照TME手术操作标准行双吻合器Miles根治术。吻合瘘发生时间：术后3～5 d。临床表现：骶前引流管有气体及肠内容流出，1例患者伴有盆腔感染。

1.2治疗方法

1.2.1保持骶前引流管通畅及灌洗(1)灌洗管制作：在引流管前壁用尖刀戳一小孔。由该孔置入剪去针头的静脉输液管，并用胶布将该孔封闭。静脉输液管一端接盐水袋。(2)灌洗方法：用温生理盐水由静脉输液管滴入。直至引流液变清，再滴入30～50 mL甲硝唑液，夹闭静脉输液管。若引流管中再次出现肠内容物，按上述方法继续灌洗。记录每天引流量(滴入量减去引流量)，若连续3 d引流量<5 mL/d，患者体温正常，拔去引流管。

1.2.2乙状结肠造瘘术若引流不畅引起盆(腹)腔感染时应及时开腹行乙状结肠造瘘术，2个月后行Ⅱ期闭瘘术。

1.2.3其他(1)饮食：进无渣流质饮食，热量不足部分由肠外营养支持补充。(2)抗感染：依据分泌物培养及药敏实验选用有效抗生素。(3)提高机体抵抗力：纠正低蛋白血症、贫血及营养不良等，控制高血压、糖尿病等并存疾病。

2结果

本组7例吻合口瘘经非手术治疗治愈6例，1例因引流不畅、伴盆腔感染，行乙状结肠造瘘术。2个月后行Ⅱ期闭瘘术治愈。发生吻合口瘘的主要原因包括全身因素(营养状况较差，糖尿病、贫血)、局部因素(吻合口张力过大、吻合口血供不良)及手术操作不当(吻合口两端的肠管裸区过长、吻合器使用方法不当)等。

3讨论

由于双吻合器的普及应用，中低位直肠癌已在临床普及开展，在不影响治疗效果的前提下，极大提高了患者的生活质量。但吻合瘘时有发生，一旦发生吻合瘘，轻者增加患者的痛苦或经济负担，重者可危及患者生命，必须给予重视。

3.1吻合瘘诊断术后3～5 d，骶前引流管有气体及肠内容流出。若引流不畅，漏出肠内溶物进入腹(盆)腔，引起腹膜炎时，可引起发热、体温增高、脉搏增快等全身中毒症状。直肠指诊可触及瘘口。

3.2治疗一旦确诊为吻合瘘，嘱患者进无渣流质饮食，减少大便对吻合口刺激。保持骶前引流管通畅，经引流管持续进行生理盐水和甲硝唑灌洗。若引流不畅引起盆(腹)腔感染时应及时开腹行乙状结肠造瘘术，2个月后行Ⅱ期闭瘘术。依据分泌物培养及药敏实验选用有效抗生素。纠正低蛋白血症、贫血及营养不良等，控制高血压、糖尿病等并存疾病，提高机体抵抗力。

3.3预防术前充分评估患者对手术的耐受能力，积极控制并存疾病，规范进行术前准备。术中规范操作，保证吻合口有良好的血运、张力适中[3]；确保吻合口无张力；准确精细操作，避免误伤吻合口两端的肠管[4]。选择适当口径吻合器进行吻合，规范进行吻合器操作，避免肠黏膜撕裂及吻合器机械故障[5]。保证吻合口“上空、中正、下通”。必要时行手工间断缝合以加强吻合的牢固性。术闭吻合口附近酌情放置1～2根引流管。术后定期扩肛，保持引流管通畅。顺畅的引流能及时排除盆腔积液，防止盆腔感染、避免发生腹膜炎。同时防止吻合口在积液中浸泡，影响愈合。通过引流液的性状判断吻合口是否出现瘘。对于超低位吻合口可放置肛管，以降低肠内容物对吻合口的刺激。吻合口瘘多在术后1周左右发生，引流管至少留置1周以上[6]。本组结果显示，低位直肠癌保肛手术术后吻合口瘘的发病率5.07%，充分的术前准备，术中正确使用吻合器，重视术后管理，是预防术后发生吻合口瘘的关键措施。吻合口瘘经有效的冲洗引流治疗预后较好，大多数可痊愈。

4参考文献

[1]邹声泉，龚建平.外科学-前沿与争论[M].2版.北京：人民卫生出版社，2005：581.

[2]荀江,周晓华,周欣，等.老年低位直肠癌患者行全直肠系膜切除保肛术后吻合口瘘的防治[J].中国肿瘤外科杂志,2012,4(6):375-376.

[3]王君强,张楷.超低位直肠癌前切除术后吻合口瘘的防治体会[J].中国现代普通外科进展,2012,15(5):401-403.

[4]杜春彬.低位直肠癌保肛术160例吻合口瘘防治体会[J].中国当代医药,2012,19(4):191-192.

[5]仲发银,戴炜炜,王平，等.低位直肠癌前切除术后吻合口瘘的预防和治疗[J].临床外科杂志,2012,20(10):755-756.

[6]梁海峰,刘新艳.低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的分析研究[J].中国医药指南,2013,16(13):444-445.

(收稿2015-12-19)

【中图分类号】R735.3+7

【文献标识码】B

【文章编号】1077-8991(2016)02-0067-02