陈双军　李志民

河南西平县人民医院普外科　西平　463900



腹膜外隧道式乙状结肠造口术在Miles手术中的应用效果

陈双军李志民

河南西平县人民医院普外科西平463900

【摘要】目的探讨Miles手术中腹膜外隧道式乙状结肠造口术的方法及效果。方法随机将64例接受Miles手术的低位直肠癌患者分为2组，各32例，对照组采用腹膜内乙状结肠造口术，观察组采用腹膜外隧道式乙状结肠造口术。术后随访6～12个月，观察对比2组造口时间及造口并发症情况。结果2组患者的造口时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组造口并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论Miles手术中采用腹膜外隧道式乙状结肠造口术造口并发症发生率显著低于腹膜内乙状结肠造口术，有临床推广价值。

【关键词】低位直肠癌；Miles手术；腹膜外隧道式乙状结肠造口术

直肠癌约占大肠癌的60%,其中低位直肠癌(距齿状线5 cm以内)占整个直肠癌的60%～75%。近年来，随着吻合器械的普及，虽然直肠低位前切除术(Dixon手术)已成为目前应用最多的直肠癌根治术式[1]，但腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)原则上仍适用于腹膜返折以下的直肠癌[2]。Miles手术需行乙状结肠造口，为探讨造口术的方法和效果，2008-01—2015-01，我们对64例接受Miles手术的低位直肠癌患者，术中分别采取腹膜内乙状结肠造口术和腹膜外隧道式乙状结肠造口术。现将两种造口术式的效果分析比较如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组64例患者术前均经直肠指诊、纤维结肠镜检查、病理学检查和影像学检查确诊为低位直肠腺癌，肿瘤下缘距齿状线3～4 cm，并排除远处转移的患者。随机将64例患者分为2组，每组32例。对照组：男20例，女12例；年龄(52.46±4.22)岁。体质量指数(23.2±1.8)m2/kg。Dukes分期：A期6例,B期5例,C期21例。对照组：男21例，女11例；年龄(53.32±5.11)岁。体质量指数(24.1±2.0)m2/kg。2组患者的性别、年龄、体质量指数及Dukes分期等临床资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2造口方法2组患者均由同一手术组医生施术。均在全麻下按全系膜直肠切除术原则完成Miles直肠癌根治术。

1.2.1对照组按传统Miles直肠癌根治术的方式，直接将近端乙状结肠由腹膜内经左下腹壁切口提出造口。

1.2.2观察组采用腹膜外隧道式乙状结肠造口术。(1)用血管钳提起已打开的降乙交界处的侧腹膜，在腹膜外钝性分离出3～4 cm的隧道内口。(2)在左下腹脐与髂前上棘连线中点作直径3 cm的圆形切口，切除皮肤及皮下组织。(3)“+”切开腹直肌前鞘，术者用双手示指将腹直肌钝性向两侧分离开，作为隧道外口。(4)在隧道内口左手示指的引导下，术者右手示指沿腹膜外向隧道内口分离，直至两示指会师。将隧道扩大至2～3横指宽。(5)将近端乙状结肠由腹膜外隧道拖出到腹壁圆形切口外，断端高出皮肤3～4 cm。(6)观察乙状结肠无成角、扭曲及血供良好后，将乙状结肠前方的降乙交界处的侧腹膜抚平，将乙状结肠肠壁与腹直肌前鞘的间隙行间断缝闭。(7)术后第4天敞开乙状结肠造口，2周左右乙状结肠造口可自行外翻并与造口处的皮肤愈合在一起。

1.3观察指标分析比较2组的乙状结肠造口时间；记录2组患者住院期间造口肠段缺血坏死、水肿及乙状结肠系膜与侧腹膜裂隙疝的发生率；随访3～12个月，观察2组患者造口皮炎及造口旁疝等并发症的发生率。

1.4统计学处理应用SPSS18.0统计学软件进行处理分析，计量资料采用t检验，组间对比采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

观察组造口手术时间为30～38 min,对照组为32～40 min，2组差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者共发生造口并发症8例(25.0%)，其中造口处肠段缺血坏死1例、水肿6例，造口皮炎1例。对照组患者共发生造口并发症16例(50.0%)，其中造口处肠段缺血坏死1例、水肿4例、回缩4例，乙状结肠系膜与侧腹膜裂隙疝2例，造口皮炎1例，造口狭窄1例，造口旁疝3例。2组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

直肠癌是临床上常见的消化道肿瘤之一，近年来其发病率呈上升趋势，其中肿瘤下缘距齿状线5 cm以内的低位直肠癌占直肠癌总数的70%左右[3]。对低位直肠癌患者，Miles手术仍是目前低位直肠癌通用的手术方式[4]。Miles手术的切除范围包括全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝的脂肪组织、肛管及肛周3～5 cm范围的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌。然后于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口[2]。该术式切除范围广，远期效果较好，但除了给患者的日常生活带来不便外，术后易发生诸多造口并发症，其中造口旁疝不仅发病率高而且影响患者的生活质量。此外小肠内疝可严重威胁到患者的生命安全。

文献报道[5]，造口旁疝的主要原因为腹膜内造口通常将侧腹膜与肠壁间断缝合，造口处肠段与腹壁连接处不够致密；小肠内疝的直接原因为乙状结肠系膜与侧腹膜间隙关闭不全，小肠由此间隙疝出。采取腹膜外隧道式肠造口术，不存在乙状结肠系膜与侧腹膜的间隙，因此可有效避免由此间隙形成的小肠内疝。此外腹膜外隧道式肠造口，乙状结肠由腹膜外隧道拖出，乙状结肠与腹壁紧密相贴，且被腹膜覆盖，几乎不存在间隙，故可有效预防发生造口旁疝。本组结果显示，腹膜外隧道式肠造口术同腹膜内肠造口术的手术时间、住院期间造口肠段缺血坏死、水肿的发生率无显著差异，但腹膜外隧道式肠造口术未发生1例小肠内疝、造口回缩及造口旁疝。表明Miles手术中采用腹膜外隧道式乙状结肠造口术，疗效显著，可有效减少肠造口并发症的发生率，改善患者的生活质量。

4参考文献

[1]茹海明，张传珉.中低位直肠癌保肛手术并发症的原因分析及处理[J].吉林医学，2012,33(11)：2 363.

[2]陈孝平，汪建平.外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社,2013：406-408.

[3]高艳龙，庞鹏.低位直肠癌术后吻合口瘘的预防和治疗[J].当代医学，2013,19(29)：96-97.

[4]张成才，刘志民，徐其佐，等. 腹膜外隧道式造口在腹腔镜直肠癌根治术中的应用体会[J].腹腔镜外科杂志,2015,20(4)：278.

[5]张剑平.直肠癌根治术经腹膜外结肠造口的治疗体会[J].蚌埠医学院学报,2009,14(5)：426-427.

(收稿2015-11-10)

【中图分类号】R656.8

【文献标识码】B

【文章编号】1077-8991(2016)02-0060-02