闫璐璐

河南汝州市人民医院妇产科　汝州　467500



剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠26例临床分析

闫璐璐

河南汝州市人民医院妇产科汝州467500

【摘要】目的总结分析剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠的诊治体会和疗效。方法对2012-06—2015-06收治的26例子宫切口瘢痕妊娠患者的临床资料进行回顾性分析。结果26例患者术前均根据病史、临床表现、妇科检查、血β-HCG检测、阴道彩超检查确诊。26例患者均采用药物治疗联合彩超引导下清宫术治疗，其中14例治愈。12例因清宫术中出血，遂经Foley导尿管水囊压迫，4例成功止血后痊愈；8例因止血无效，开腹行瘢痕妊娠病灶清除加子宫修补术治愈。本组未发生阴道大出血等严重并发症，均保留了患者的子宫。随访3～8周，血β-HCG水平及月经周期恢复正常。结论阴道彩超可作为诊断子宫切口瘢痕妊娠的首选检查方法，药物联合清宫术、瘢痕妊娠病灶清除加子宫修补术可获良好效果，尤其适合于基层医院。

【关键词】剖宫产；子宫切口瘢痕妊娠；诊治体会

剖宫产后子宫切口疤痕妊娠(Cesarean Scar Pregnancy，CSP)是剖宫产远期并发症之一，是指妊娠囊种植于切口瘢痕处的子宫肌层。随着剖宫产率的升高，其发病率亦呈上升趋势。若未能及时诊断和治疗，可导致大出血等而危及患者生命，并最终需行子宫切除术治疗[1-2]。因此，积极预防、早期诊治至关重要。2012-06—2015-06，我院共收治26例CSP患者，现对其临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组26例患者，年龄25～38岁。19例患者有1次剖宫产手术史，7例患者有2次剖宫产史，均为子宫下段横切口剖宫产术。本次妊娠距前次剖宫产时间2～5 a。均有停经史，停经时间43～79 d。18例患者伴有不规则阴道出血,9例伴有下腹部隐痛。妇科检查：宫颈外口正常，宫体不同程度增大有压痛。阴道彩超检查:宫腔及宫颈管内无妊娠囊，子宫峡部前壁的瘢痕处可见妊娠囊，大小：13 mm×6 mm～19 mm×16 mm。妊娠囊与膀胱壁间的子宫肌层组织可见缺陷或连续性中断。血β-HCG： 478～671 mIU/mL。彩超提示妊娠囊周边明显环状血流信号。本组患者均符合CSP的相关诊断标准[3]。

1.2治疗方法(1)止血和抗感染。(2)米非司酮片口服， 50 mg/次， 2次/d，连用3 d。氨甲喋呤针(MTX)深部肌注，50 mg /次，1次/d，连用5 d。(3)4～7 d后复查彩超及血β-HCG，若彩超提示妊娠囊周边无明显血流信号，血β-HCG<500 mIU/mL，可在超声引导下行清宫术。若清宫术中出血，可将16号Foley导尿管置于宫腔内，往导尿管水囊内注入50 mL生理盐水后，牵拉导尿管使水囊均匀压迫在瘢痕出血处。同时给予常规止血治疗。2～3 d内逐渐放完生理盐水，取出导尿管。(4)导尿管水囊压迫止血无明显效果，实施开腹瘢痕妊娠病灶清除加子宫修补术。

2结果

26例患者术前均根据病史、临床表现、妇科检查、血β-HCG检测、阴道彩超检查确诊。26例患者均采用药物治疗联合彩超引导下清宫术治疗，其中14例治愈。12例因清宫术中出血，遂经Foley导尿管水囊压迫，4例成功止血后痊愈；8例因止血无效，开腹行瘢痕妊娠病灶清除加子宫修补术治愈。本组未发生阴道大出血等严重并发症，均保留了患者的子宫。随访3～8周，血β-HCG水平及月经周期恢复正常。

3讨论

目前CSP的发病机制尚未完全明确，剖宫产术中切口错位缝合、切口感染、愈合不良，以及子宫下段切口位置过高、多次剖宫产术等都是导致该病发生的高危因素，其发病率为0.05%，在有剖宫产史的异位妊娠患者中占6%[4-5]，是剖宫产术后远期严重的并发症。若按正常妊娠进行清宫或人工流产术时，往往发生难以控制的大出血，而需切除子宫。因此正确诊断和选择合理的治疗方案具有重大临床意义。

3.1CSP的诊断对有剖宫产史的育龄妇女，若在停经早期出现不规则阴道出血，伴有血β-HCG升高，应高度警惕CSP。由于腹部与阴道彩超检查能准确清晰显示妊娠囊的大小、位置、回声、血流信号、病灶处子宫肌层的厚度及其与周围组织的关系，又不会对患者造成损伤。故已成为诊断CSP的金标准[6]：(1)宫腔内未查出妊娠囊。(2)宫颈管清晰，内无妊娠囊。(3)妊娠囊位于子宫前壁的峡部瘢痕处。(4) 妊娠囊与膀胱之间子宫肌层缺如或中断。(5) 腹部彩超提示妊娠囊周边有明显环状血流信号。

3.2CSP的治疗一旦确诊为CSP，患者应及时住院接受治疗。治疗的目的是及时终止妊娠、控制出血和保留患者的子宫。对于妊娠囊直径均<20 mm的CSP患者，可在抗感染及止血治疗的基础上，首先口服米非司酮片联合氨甲喋呤针深部肌注治疗[7]。l周左右复查彩超及血β-HCG，若彩超提示妊娠囊周边无明显血流信号，血β-HCG<500 mIU/mL，可在超声引导下行清宫术。若清宫术中出血，可将Foley导尿管置于宫腔内，水囊内注入生理盐水压迫止血。若导尿管水囊压迫止血无明显效果，可根据医院的条件、医生自身的水平和患者的病情，选择双侧子宫动脉栓塞术，腹腔镜手术、宫腔镜联合腹腔镜手术和开腹手术，行瘢痕妊娠病灶清除加子宫修补术。

米非司酮片口服效果好，1 h在血液中达高峰，具有抗孕酮作用，可抑制滋养细胞的增殖分裂，引起妊娠的绒毛组织和蜕膜变性、黄体溶解使胚囊坏死、吸收。MTX是叶酸拮抗剂，肌注可有效干扰胚胎滋养细胞的增殖，使瘢痕妊娠胚胎停止发育、死亡和吸收。两者合用可最大程度的抑制滋养细胞的增殖分裂，加速绒毛胚囊变性、坏死，避免发生术中大出血。

3.3注意事项(1)掌握好清宫时机，一般经药物治疗l周左右，彩超提示妊娠囊周边无明显血流信号，血β-HCG<500 mIU/mL时，可在彩超引导下行清宫术，以提高手术的安全性和成功率。(2)若清宫术中发生出血，应果断采取Foley导尿管水囊压迫止血法，同时给予常规止血措施。2～3 d内逐渐放完水囊内生理盐水，取出导尿管。(3)严密观察患者病情，若出现先兆子宫破裂、可疑子宫破裂，或水囊压迫止血无效时，应及时实施行瘢痕妊娠病灶清除加子宫修补术。可根据医院的医疗条件，选择开腹或腔镜手术。(4)治疗前应做好输血和开腹子宫切除术的准备，以便发生难以控制的出血时及时给予子宫切除术挽救患者生命[8]。

3.4CSP的预防(1)严格掌握剖宫产指征，控制剖宫产率，以减少瘢痕子宫。(2)规范进行剖宫产手术，注意子宫切口缝合技巧，促进切口良好愈合，避免妊娠囊种植的几率。(3)对瘢痕子宫妊娠的孕妇，应尽早实施彩超检查。一旦确诊为CSP，应及时住院接受治疗。

4参考文献

[1]袁博，王晨阳，王武亮．腹腔镜手术治疗剖宫产术后子宫疤痕处妊娠的疗效观察[J]．中国全科医学，2012，15(11C)：3 880-3 881．

[2]赵绍杰，蒋胜，袁华，等．宫、腹腔镜手术治疗子宫疤痕妊娠的疗效探讨[J]．医药论坛杂志，2014，35(2)：19．

[3]邱玉兰，薛秀珍.剖宫产瘢痕部位妊娠16例临床分析[J].中国医学创新，2011，8(34)：141-142.

[4]李莉，李国芸，郭琪.剖宫产子宫切口瘢痕部位妊娠27例临床分析[J].中国医药指南，2011，9(35)：53-54.

[5]李秀兰. 剖宫产术后子宫疤痕处妊娠临床分析[J].医药论坛杂志，2011，32(11):185-186.

[6]Ash A，Smith A，Maxwell D．Ccesarean scar pregnancy [J]．BJOG，2007，114(3)：253-263．

[7]何冬梅．剖宫产术后子宫切口妊娠5例临床分析[J]．当代医学，2011，17(2)：72．

[8]张跃文.剖宫产后子宫切口瘢痕妊娠12例诊治体会[J].河南外科学杂志，2015，21(2):115.

(收稿2015-10-26)

【中图分类号】R714.2

【文献标识码】B

【文章编号】1077-8991(2016)02-0039-02