孔晓宁

郑州市金水区总医院普外科　郑州　473000



腹腔镜肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻体会

孔晓宁

郑州市金水区总医院普外科郑州473000

【摘要】目的总结腹腔镜下肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻的体会。方法采用腹腔镜下肠粘连松解术治疗26例腹腔手术后粘连性肠梗阻，对患者的诊治资料进行回顾性分析。结果本组26例患者中，22例顺利完成手术。手术时间34～145 min。患者术后第1天开始下床活动，术后26～48 h恢复肛门排气后，拔除胃管开始进流质食物。仅3例患者术后使用止痛剂。3例患者因肠袢致密粘连成团、腔镜下粘连松解困难，1例患者因多段小肠肠管与原腹壁切口致密粘连，松解时肠管多处损伤而中转开腹完成手术。术后未发生肠瘘、腹腔感染等并发症，住院时间4～9 d，顺利出院。随访6～12个月，无1例肠梗阻复发者。结论对非手术治疗无效的粘性梗阻患者，采用腹腔镜下肠粘连松解术，具有适应证宽、创伤小、对腹腔脏器干扰轻、术后患者胃肠功能恢复快、并发症少等优势。但必须把握好手术适应证和中转开腹的时机。

【关键词】粘性肠梗阻；腹腔镜；肠粘连松解术

任何原因引起的肠内容物通过障统称为肠梗阻。其中腹腔手术引起的小肠肠管之间及其和周围组织及脏器之间粘连，使肠内容物通过受阻，称为粘连性肠梗阻。是肠梗阻最常见的类型，发病率占肠梗阻的40%～60%[1]。虽然经过非手术治疗，大多数单纯性或不全性粘连性肠梗阻患者梗阻可暂时缓解，但对于绞窄性、完全性粘连性肠梗阻患者，或肠梗阻反复发作、严重影响患者的生活质量，或非手术治疗效果不佳，应给予手术治疗[2]。2009-04—2014-04，我科选择26例腹腔手术后粘连性梗阻患者，实施腹腔镜下肠粘连松解术，效果良好，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组26例患者中男17例，女9例；年龄28～66岁。23例患者有1次开腹手术史：阑尾切除术14例，外伤性小肠破裂修补术5例，根治性右半结肠切除术2例，子宫全切术2例。3例患者在阑尾切除术后1～2 a分别有1次开腹肠粘连松解术。病程：1～5 a。依据病史、症状、体征及影像学检查结果确诊为粘连性肠梗阻。均因肠梗阻长期反复发作、非手术治疗效果不佳接受手术治疗。

1.2手术方法

1.2.1建立CO2气腹和观察、操作孔气管插管全麻，平卧位。原切口旁开4～6 cm直视法开放建立CO2气腹，气压维持在11～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa ) ，置入10 mm Trocar作为观察孔。根据原切口位置、首次手术方式、腹腔镜探查腹腔内粘连的类型、范围、部位及程度，置入2～3个10 mm Trocar作为操作孔及辅助操作孔。

1.2.2粘连类型及处理措施(1) 小肠袢间相互粘连成团:疏松粘连可用分离钳分离。若粘连较为致密，使用超声刀分离。严重致密粘连腔镜下松解困难，应中转开腹手术(本组3例)，以免严重损伤多处肠管。(2)腹壁切口与肠管粘连：点状粘连肠管扭折成锐角者，用无损伤钳向一旁牵拉粘连肠管，使其保持一定的张力。用电凝钩直接分离粘连处，解除肠管扭折或形成的锐角。若为多段小肠肠管与原腹壁切口致密广泛粘连，松解困难或松解粘连时肠管多处严重损伤，应中转开腹手术(本组1例)。(3)肠管之间的粘连：疏松膜状粘连可直接用分离钳分离。若粘连较为致密，使用超声刀分离。(4)粘连系带：可压迫小肠肠管、致粘连处小肠扭转或形成内疝。用电凝钩直接切断粘连系带，解除压迫、复位内疝或肠扭转。(5)检查：从Treitz韧带开始检查小肠直至回盲部。用可吸收线修补损伤的肠管浆肌层，肠壁创面上的渗血用止血纱条压迫。(6)温生理盐水冲洗腹腔，吸尽冲洗液，注入几丁糖[3]，放置腹腔引流管，关闭腹壁戳口。

2结果

本组26例患者中，22例顺利完成手术。手术时间34～145 min。患者术后第1天开始下床活动，术后26～48 h恢复肛门排气，拔除胃管开始进流质食物。仅3例患者术后使用止痛剂。3例患者因肠袢致密粘连成团松解困难，1例因多段小肠肠管与原腹壁切口致密粘连，松解时肠管多处严重损伤而中转开腹完成手术。术后未发生肠瘘、腹腔感染等并发症，住院时间4～9 d，顺利出院。术后随访6～12个月，无1例肠梗阻复发者。

3讨论

腹腔术后小肠肠管之间及其和周围组织(网膜、系膜、腹膜)及脏器之间均可发生粘连。若粘连不影响肠内容物通过，患者可无临床症状，若造成肠内容物通过障碍，则引起小肠梗阻的症状和体征[4]。虽然非手术治疗多可暂时解除梗阻，缓解症状，但往往反复发作。每次发作均需行禁饮食、胃肠减压和肠外营养支持等治疗措施，给患者及其家庭带来巨大痛苦和压力，直接影响到患者的生活质量[5]。部分患者甚至第一次发作即为绞窄性肠梗阻，需要急诊手术治疗。

既往对需要手术的粘连性肠梗阻患者多采用开腹肠粘连松解术，该手术的最大缺点是会再次加重腹腔内的粘连而引起肠梗阻复发。小肠排列术虽然降低了肠梗阻的复发率，但增加手术难度、延长手术时间，加重对小肠肠管和腹腔的干扰，创伤较大。

近年来，随着腹腔镜技术水平的普及和提高，腹腔镜下肠粘连松解术已广泛用于粘连性肠梗阻的治疗。与开腹手术比较，腹腔镜手术具有以下优势：(1)避开原切口瘢痕处进腹探查，减少了手术难度及肠管损坏的几率。(2)通过腹腔镜摄像头，将腹腔内粘连的部位、范围、程度及分型放大而清晰显示在电视屏幕上。手术适应证宽，能够早期对腹腔实施全面而系统的探查，避免因延误手术时机而造成肠管坏死[6]。(3)切口小、创伤小、在相对封闭的环境中用微创器械进行操作，对腹腔骚扰轻微，患者术后可早期下床活动、胃肠功能恢复快，术后肠粘连程度轻微，减少肠梗阻的发生率。(4)对中转开腹患者，可在电视屏幕监视下选择手术切口，可有效避免开腹时伤及肠管。

对于多次接受过开腹手术者、首次手术范围较大且腹腔污染较重者，或估计有肠管坏死者，应慎行腔镜手术。此外，若腹腔广泛严重密粘连致连松解困难，或松解过程中肠管多处严重损伤时，应果断中转开腹手术，以保证患者的安全。

4参考文献

[1]陈孝平，汪建平.外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013:377-378.

[2]邵华, 孙威, 蒋本春，等.改良内置管小肠排列术在广泛粘连性肠梗阻治疗中的应用[J].山东医药，2011，51(18)：99-100.

[3]高磊，刘寒松，胡扬喜. 腹腔镜肠粘连松解术中应几丁糖治疗粘连性肠梗阻56例疗效观察[J].山东医药，2013，53(45)：105.

[4]冯永东，周其林.小肠内置管肠排列术治疗粘连性肠梗阻52例临床研究[J]，华中科技大学学报，2010,39(6):860-862.

[5]虞卫新，徐群，万航.腹腔镜肠粘连松解术的应用体会[J].腹腔镜外科杂志，2015，20 (4):319.

[6]曲洪滨. 腹腔镜手术治疗急性粘连性肠梗阻的疗效观察[J].中国实用医药，2013，8(1)：47-48.

(收稿2015-11-17)

【中图分类号】R574.2

【文献标识码】B

【文章编号】1077-8991(2016)02-0016-02