谭祖林，郭睿，王戈

(北京空军总医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 100142)

单纯扁桃体切除术治疗成人FriedmanⅠ型阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的安全性

谭祖林，郭睿，王戈

(北京空军总医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 100142)

目的 观察单纯扁桃体切除术治疗成人FriedmanⅠ型阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者的临床效果。方法选取2007年2月至2014年6月在我院耳鼻咽喉头颈外科治疗的FriedmanⅠ型OSAHS患者119例，其中行单纯扁桃体切除术51例(观察组)，行悬雍垂腭咽成形术(UPPP)68例(UPPP组)，比较两组患者的手术时间、住院天数、术后1 d咽部疼痛视觉模拟量表(VAS)评分、Epworth嗜睡评分、多导睡眠监测(PSG)指标、治疗疗效等。结果观察组患者手术时间和住院天数分别为(25.73±2.58)min和(5.46±1.53)d，明显短于UPPP组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组术后VAS评分为(9.13±1.71)分，明显高于UPPP组，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组治疗总有效率为84.31%(43/51)，UPPP组为80.88%(55/68)，两组疗效比较差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组和UPPP组治疗前、治疗后两组间的体质量指数(BMI)、呼吸暂停低通气指数(AHI)、血氧饱和度(SaO2)和Epworth评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；两组治疗后AHI和Epworth评分均较本组治疗前有所降低(P＜0.05)，而SaO2较治疗前升高(P＜0.05)；观察组术后咽部不适比例为11.76%(6/51)，低于UPPP组的25.00%(17/68)，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论单纯扁桃体切除术治疗成人FriedmanⅠ型OSAHS疗效确切，更为简便、安全、易行，是一种有效的手术方式。

FriedmanⅠ型；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；扁桃体切除术；悬雍垂腭咽成形术；疗效

成人FriedmanⅠ型阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是以睡眠结构紊乱与反复发作的低氧血症为特征的睡眠障碍性疾病，常由扁桃体肥大所致呼吸暂停、通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱、白天嗜睡等临床病症，对患者的日常生活造成严重影响[1]。手术是治疗该疾病的常规方式，悬雍垂咽成形术(Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)是临床常见术式，虽然能够切除病变组织，但术中创伤较大，预后效果有限。单纯扁桃体切除术作为手术的一种，能够解除上气道存在的结构性狭窄因素，完整保留腭咽肌，保护其生理功能[2]。本研究对我院收治的119例FriedmanⅠ型OSAHS患者分别实施悬雍垂腭咽成形术与单纯扁桃体切除术，并对比分析其围术期风险与预后效果情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年2月至2014年6月在我院治疗的FriedmanⅠ型OSAHS患者，纳入标准：(1)均为FriedmanⅠ型OSAHS患者；(2)OSAHS诊断标准符合2009年《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南》[3]；(3)均经整夜7h以上多道睡眠监测图(PSG)确诊；(4)均经Mullers试验确定阻塞平面位于软腭区域；(5)患者及家属知情同意，并签署同意书；(6)临床病历及随访资料完整。排除标准：(1)有明显颅颌面畸形或其他头颈部疾病；(2)有上气道手术史；(3)伴有严重全身系统性疾病。本次研究共纳入OSAHS患者119例，其中行单纯扁桃体切除术患者51例(观察组)，行悬雍垂腭咽成形术(UPPP)患者68例(UPPP组)。全部手术经同一术者完成。

1.2 治疗方法 观察组患者行单纯扁桃体切除术，经鼻插管全身麻醉后，于舌腭弓前方黏膜0.6～0.8 cm处行切口，采用剥离法切除双侧腭扁桃体，但此处手术应轻柔，避免损伤咽腭弓黏膜组织，缝合消除扁桃体窝，缝合咽腭弓黏膜和扩大切除舌腭弓黏膜，覆盖手术创面。悬雍垂中线旁两侧的软腭口腔面软硬腭交界处，向后方横向梭形切除软腭黏膜与黏膜下组织，并对黏膜下脂肪组织与结缔组织进行充分清理，此处手术操作应轻柔，不要对悬雍垂肌、腭帆张肌造成损伤，切勿穿透软腭鼻腔面。对肌层进行前后缝合，对位缝合切口黏膜，游离软腭缘，并向前方缩短。UPPP组患者行悬雍垂腭咽成形术，实施全麻后，于舌腭弓根部切开黏膜，并沿舌腭弓外缘0.5 cm切开咽腭弓与扁桃体交界处黏膜，充分剥离切除扁桃体。对舌腭弓、软腭与咽腭弓黏膜组织进行锐性剥离，保留肌肉组织，切除软腭部分，保留其鼻咽侧黏膜。采用可吸收线缝合腭舌肌，并拉拢腭弓，封闭扁桃体窝。将软腭黏膜从鼻咽侧提至口腔侧，并将其缝合，切除多余软腭黏膜，覆盖创面。分离切缘内侧黏膜，缝合切缘内外侧黏膜。

1.3 观察指标及疗效判断 两组患者术后第1天行咽部疼痛视觉模拟量表(VAS)评分，同时记录患者手术时间和住院天数，术后1年复查患者体质量指数(BMI)、血氧饱和度(SaO2)、Epworth嗜睡评分和多导睡眠图(PSG)等。疗效判断参照2009年指南，术后呼吸暂停低通气指数(AHI)＜5次/h为治愈，AHI＜20次/h且降低幅度≥50%为显效，AHI降低幅度≥50%为有效，不符合上述条件则为无效。总有效=治愈+显效+有效。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料采用Mann-Whitney U检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的一般资料比较 观察组和UPPP组患者年龄、性别、BMI、病情等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。患者病情判断2009年《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南》，以AHI在5～15次/h为轻度，16～30次/h为中度，＞30次/h为重度。

表1 两组患者的一般治疗比较[±s，例(%)]

表1 两组患者的一般治疗比较[±s，例(%)]

组别 年龄(岁)男/女(例)BMI(kg/m2)病情 高血压 糖尿病观察组(n=51) UPPP组(n=68) t/χ2值P值36.02±10.83 35.94±9.77 0.042＞0.05 32/19 48/20 0.814＞0.05 24.68±8.43 25.01±9.50 -0.197＞0.05轻度21(41.18) 27(39.71)中度19(37.25) 23(33.82)重度11(21.57) 18(26.47) 0.499＞0.05 5(9.80) 8(11.76) 0.115＞0.05 2(3.92) 3(4.41) 0.017＞0.05

2.2 两组患者的手术时间、住院天数和术后VAS评分比较 观察组患者的手术时间、住院天数均明显短于UPPP组，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组术后第1天咽部疼痛VAS评分明显高于UPPP组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的手术时间、住院天数和术后VAS评分比较(±s)

表2 两组患者的手术时间、住院天数和术后VAS评分比较(±s)

组别 手术时间(min)住院天数(d)术后VAS评分观察组(n=51) UPPP组(n=68) t值P值25.73±2.58 91.64±3.72 -108.424＜0.05 5.46±1.53 11.20±2.38 -15.041＜0.05 9.13±1.71 7.22±1.09 7.422＜0.05

2.3 两组患者的治疗效果比较 观察组患者的治疗总有效率为84.31%(43/51)，UPPP组总有效率为80.88%(55/68)，两组疗效比较差异无统计学意义(Z=-0.014，P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者的治疗效果比较[例（%）]

2.4 两组患者治疗前后的各临床参数比较 两组患者治疗前及治疗后BMI、AHI、SaO2和Epworth评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；两组治疗后AHI和Epworth评分均较治疗前有所降低(P＜0.05)，而SaO2较治疗前升高(P＜0.05)，见表4。

2.5 两组患者术后并发症比较 两组患者术后均无鼻咽腔狭窄或粘连，无不可逆鼻咽返流等并发症。观察组术后出血3例(5.88%)，其中1例给予双氧水清洗、棉球压迫后缓解，2例局麻下扁桃体窝缝扎止血；术后咽部不适6例(11.76%)，1年内缓解。UPPP组术后出血2例(2.94%)，均为麻醉恢复室拔管后出血，重新插管再次止血；术后咽部不适17例(25.00%)，1年内缓解。两组术后咽部不适比较差异有统计学意义(χ2=5.047，P＜0.05)。

表4 两组患者治疗前后的各临床参数比较(±s)

表4 两组患者治疗前后的各临床参数比较(±s)

注：a与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 术前术后1年观察组(n=51) UPPP组(n=68) t值P值BMI(kg/m2) 24.68±8.43 25.01±9.50 0.982＞0.05 AHI(次/h) 23.12±9.82 23.08±9.09 0.202＞0.05 SaO2(%) 84.23±5.62 85.01±6.95 1.032＞0.05 Epworth评分11.03±4.20 11.42±3.82 0.718＞0.05 BMI(kg/m2) 24.65±7.83 24.97±9.30 0.883＞0.05 AHI(次/h) 10.91±3.20a11.13±4.09a0.941＞0.05 SaO2(%) 95.20±4.82a94.18±6.47a1.147＞0.05 Epworth评分6.08±3.03a6.22±3.05a0.429＞0.05

3 讨 论

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是临床常见并具有潜在危险的疾病，上气道部分狭窄与阻塞使得患者机体内血氧饱和度(SaO2)水平下降，形成低氧血症、高碳酸血症，并对患者心、肺、血管及其他重要器官造成病变，甚至会在睡眠时猝死，危害患者生命[4-5]。OSAHS的发病机制尚未明确，可能与患者上呼吸道解剖结构异常、内分泌失调、神经-肌肉代偿功能、呼吸调控、肥胖相关[6]。成人FriedmanⅠ型OSAHS患者具有明显的口咽部狭窄，扁桃体是构成口咽部狭窄的主要因素[7]。悬雍垂腭咽成形术(UPPP)是临床治疗成人FriedmanⅠ型OSAHS疾病的常规术式，可以切除病变组织，缓解临床病症，但术中出血量较多，机体创伤性较大，术后恢复较慢，远期疗效有限[8]，本研究选择单纯扁桃体切除术，以提高其临床疗效。

成人FriedmanⅠ型OSAHS患者显著增大的扁桃体构成了口咽部最重要的结构负荷，单纯扁桃体切除术缓解了口咽部的结构负荷，但未对上气道黏膜与肌肉造成干扰，有效保护了局部神经肌肉功能，术后解剖符合了患者生理需求[9]。相关文献指出，该术式可以维持上气道通畅，改善患者睡眠缺氧状态，阻断因呼吸暂停及低通气所致低氧血症与高碳酸血症，提高患者睡眠质量，降低心血管病变风险[10]。本研究显示，两组治疗后AHI和Epworth评分均较治疗前有所降低，而SaO2较治疗前升高，观察组患者的改善更为显著，这说明单纯扁桃体切除术可以有效去除最主要结构负荷，完整保留腭咽肌，缓解上气道黏膜与肌肉感染，最大限度保护其生理功能。本研究中，观察组患者手术时间和住院天数均明显短于UPPP组患者，这提示与UPPP手术比较，单纯扁桃体切除术对患者的机体创伤小，手术时间短，围手术期风险较低，术后无需送入ICU病房，平均住院时间短，治疗费用低，符合患者的心理承受能力。但观察组患者术后咽部不适比例低于UPPP组患者，其原因可能为UPPP手术会损失过多的腭舌弓黏膜，导致术后瘢痕收缩，缩小口咽腔左右径，对患者正常的咽腔结构与形态造成干扰，影响口咽黏膜的感觉功能，而单纯扁桃体手术更符合机体的生理解剖结构，保留组织的正常生理功能，达到微创及功能性手术的目的[11]。但单纯扁桃体手术的创面较大，观察组患者术后VAS评分明显高于UPPP组，其原因可能为UPPP手术封闭了患者扁桃体窝创面，减轻疼痛感，利于吞咽与进食。本研究还发现观察组患者接受手术治疗后的总有效率高于UPPP组患者，这表明成人FriedmanⅠ型阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者应用单纯扁桃体切除术治疗的临床疗效显著优于悬雍垂腭咽成形术，完整保留了悬雍垂，也扩大了软腭成形范围，有效拓展了口咽腔通气截面积，保留咽腔正常生理形态与功能，这一结果与相关文献的报道相一致[12]。

综上所述，单纯扁桃体切除术治疗成人FriedmanⅠ型OSAHS疗效确切，是一种安全有效的手术方式，可以有效缩短手术时间与住院天数，降低并发症发生率，改善患者的生活质量，值得临床推广应用。

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Clinical effect of tonsillectomy in the treatment of adult FriedmanⅠtype obstructive sleep apnea hypopnea syndrome.

TAN Zu-lin,GUO Rui,WANG Ge.Department of Otorhinolaryngology,Head and Neck Surgery,Air Force General Hospital,PLA,Beijing 100142,CHINA

Objective To investigate the clinical effect of tonsillectomy in the treatment of adult FriedmanⅠtype obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS).MethodsAtotal of 119 patients of FriedmanⅠOSAHS in our hospital from February 2007 to June 2014 were selected,of which 51 patients undergone tonsillectomy were enrolled as the observation group,and 68 patients undergone uvulopalatopharyngoplasty(UPPP)were enrolled as UPPP group.The operation duration,length of hospital stay,VAS score for pharyngeal pain 1 d after operation,Epworth sleepiness score,multichannel sleep monitor(PSG),and clinical effect were compared between the two groups.ResultsThe operation duration and length of hospital stay were(25.73±2.58)min and(5.46±1.53)d in the observation group,which were significantly shorter than those in the UPPP group(P＜0.05).The postoperative VAS score in the observation group was(9.13±1.71),significantly higher than that in the UPPP group(P＜0.05).The total effective rate was 84.31%(43/51)in the observation group and 80.88%(55/68)in the UPPP group,with no statistically significant difference(P＞0.05).There was no statistically significant difference in the two groups between before treatment and after treatment in body mass index(BMI),respiratory pause hypopnea index(AHI),oxygen saturation(SaO2)and Epworth score(P＞0.05).The scores of AHI and Epworth in the two groups after treatment were significantly lower than those before treatment(P＜0.05),while SaO2was significantly higher than before treatment(P＜0.05).11.76%(6/51)patients in the observation group had postoperative throat discomfort,compared with 25.00%(17/68)in the UPPP group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionTonsillectomy has definite effect in the treatment of adult FriedmanⅠtype OSAHS,which is a safe and effective.

Friedman typeⅠ;Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome;Tonsillectomy;Uvulopalatopharyngoplasty;Clinical effect

R766.9

A

1003—6350（2016）06—0926—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.023

2015-09-19)

谭祖林。E-mail：tanzulinys@163.com