孙河 苏晓欢 蔡萧君 董霏雪

·临床观察·

针药并用对原发性青光眼肝郁证的影响

孙河1苏晓欢2蔡萧君3董霏雪1

目的 针药并用对原发性青光眼肝郁证的影响,探讨原发性青光眼肝郁体质及疏肝通窍对青光眼患者视神经的保护作用。方法 采用疏肝通窍的方法针药并用,对7例(14只眼)原发性青光眼患者进行治疗,观察治疗前后患者视力、视野、肝郁证的变化。结果 治疗前后比较,患者视力、视野、肝郁证均得到明显改善(P<0.01)。结论 以疏肝通窍为治则,针药并用对原发性青光眼有一定的视神经保护作用;肝郁证与青光眼视神经损害的因果关系尚有待于进一步研究。

原发性青光眼; 视神经保护; 疏肝通窍法; 针刺; 通窍明目Ⅳ号; 肝郁证

青光眼是一组以视神经损害和视野缺损为共同特征的高致盲眼病,有临床研究报道[1],青光眼病人多平素性格急躁易怒,发病时,除眼局部症状外,同时多伴有程度不同的口苦、咽干、耳鸣、便干燥、心烦易怒等一系列交感神经偏亢的表现,中医辨证具有明显的肝郁证特征。有近期研究[2]表明:青光眼患者视野缺损的快速进展与抑郁症状的发生关系密切,视野缺损的改变预示着患者抑郁症状的发生程度。这种抑郁的表现主要表现为中医肝郁证。《审视瑶函·内障》论述青光眼(五风障证)说:“忧郁忿恚,用意太过者,每有此患。”亦认为五风障与情志因素密切相关。

我们采用中医辨证论治的方法,以疏肝通窍为治则,针药并用,治疗原发性青光眼肝郁证,结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2016年4月～2016年5月,住院患者7例,其中男2例,女5例,均为双眼同时或先后发病。原发性开角型青光眼2例,原发性闭角型青光眼5例。年龄23～64岁,病程从2个月～6年不等。视力:光感～0.1者1眼;0.1～0.25者3眼(含0.25);0.3～0.5者4眼(含0.5);0.6～0.8者6眼(含0.8),均有不同程度视野损害及中医肝郁证特征,如性情急躁、胁肋胀痛、口干口苦、耳鸣、大便干燥、脉弦等。

1.2 方法

1.2.1 中药

通窍明目Ⅳ号(导师孙河教授经验方),由柴胡、葛根、郁金、当归等中药按一定比例配伍而成,日1剂,300ml水煎服,分早晚两次温服,疗程4周。

1.2.2 针灸

选穴以头面部及眼部周围循行经穴为主:球后、睛明、太阳、承泣、百会、风池、“窍明”[3]、行间、三阴交、光明穴等,日1次针刺,留针40分钟,疗程4周。

1.3 观察指标

1.3.1 证候

其实，在我看来，正书和闲书，就是一个人知识的纵横。学生时代的教科书和工作以后的专业书是自己知识的纵向部分，它们会使你深刻和专长；而那些闲书是你知识的横向部分，它们会使你丰富而多彩。就如一棵树，正书是你的主干，闲书是你的枝叶，没有枝叶的主干必然没有生命力，而没有主干的枝叶也无以繁盛。

参考中华人民共和国中药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》[4]、全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《中医眼科学》五风内障肝郁气滞证的诊断标准。

1.3.2 视力

采用国际标准视力表,并在日光灯箱照明下检查。若有屈光不正,则使用试镜检查,达到最佳矫正视力(BCVA)记录检查结果。

1.3.3 视野 统一采用Zeiss Humphrey-750型HFA-Ⅱ全自动视野计,采用30°视野检查模块,SITA标准阈值测试策略。

2 结果

参考中华人民共和国中药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》[4],拟定疗效标准。

2.1 肝郁证疗效评分标准

急躁易怒、咽干口苦、耳鸣、便干燥、舌红苔薄白或薄黄、脉弦或弦细,每项症状有为2分,改善为1分,症状消失为0分。分析患者的临床症状及体征,计算治疗前后肝郁证的证候积分。显效:疗程结束时,总积分减少2/3以上者(含2/3)。有效:疗程结束时,总积分减少1/3以上,2/3以下者(含1/3)。无效:疗程结束时,总积分减少1/3以下者。疗效分析结果见表1。

表1 治疗前后肝郁证疗效评分比较±s)

治疗前后对比,患者肝郁症状明显改善,P<0.01,具有显著统计学意义。

2.2 视力及视野疗效标准

显效:最佳矫正视力增加2行以上(含2行,0.1以下视力每增加0.02等于1行),视野平均缺损减少30%以上(含30%),平均光敏度增加30%以上(含30%)。有效:最佳矫正视力增加1-2行以上(含1行),视野平均缺损减少10%～30%(含10%),平均光敏度增加10%～30%(含10%)。无效:最佳矫正视力没有增加或降低,视野平均缺损减少低于10%,平均光敏度增加低于10%。疗效分析结果见表2。

表2 治疗前后视力及视野疗效比较±s)

治疗前后对比,视力和视野平均缺失(MD)均有显著提高,P<0.01,具有显著统计学意义;平均光敏度提高,但P>0.01,没有统计学意义。

3 典型病例

患者:文某,女,23岁,因“双眼视物模糊、眼胀伴前额疼痛4年,加重4个月”,门诊经查以“继发性视神经萎缩、原发性开角型青光眼”于2016年05月16日收入黑龙江中医药大学附属第一医院眼科住院部住院治疗。入院主症:双眼视物模糊,眼胀,前额疼痛,性情急躁,胁肋偶胀痛不舒,善太息,饮食及睡眠良好,小便可,大便干稀不调,舌淡苔薄,脉弦。专科检查:矫正视力:右眼 0.02,左眼 0.6+1,双眼结膜(-),角膜(-),前房常深,瞳孔正圆,直径约3mm,对光反射(+),晶状体透明,玻璃体轻度混浊,眼底视盘界清色淡,血管偏鼻,盘周弧形斑,右眼明显,杯盘比:右眼0.8,左眼0.5,生理凹陷加深,双眼网膜豹纹状,血管细,脉络膜萎缩,右眼后极部暴露大片巩膜,黄斑区色暗,双眼黄斑区结构不清,色素紊乱,中心凹光反射(-)。眼压右眼21mmHg;左眼21mmHg。辅助检查:视野 右眼VFI 58%,MD-16.83dB,PSD 5.91dB;左眼 VFI 96%,MD-8.04dB,PSD 4.24dB。角膜厚度:右眼 571μm,左眼 584μm。24小时眼压检查:右眼最高值25mmHg,最低值17mmHg,眼压差8mmHg;左眼最高值23mmHg,最低值20mmHg,眼压差3mmHg;双眼最大眼压差8mmHg。中医诊断“青盲”,西医诊断“右眼继发性视神经萎缩、双眼开角型青光眼、病理性近视、屈光参差”。

患者入院后予眼科入院常规,完善相关检查,中医四诊合参,辨证为“肝郁气滞证”,采用导师孙河教授的通窍明目Ⅳ号联合针灸治疗,经过4周治疗,患者视力、视野及肝郁症状均有明显改善,出院时复查:矫正视力:右眼 0.06,左眼 1.0+3;视野:右眼VFI 62%,MD-12.76dB,PSD 5.25dB;左眼 VFI 87%,MD-5.50dB,PSD 2.84dB。患者自述视物较前清晰,胁肋胀痛缓解,饮食及睡觉良好,二便可,病情稳定出院,并继续口服中药通窍明目Ⅳ号1月。出院2月后随访,复查矫正视力:右眼 0.06,左眼 1.0+1;视野:右眼VFI 77%,MD-10.84dB,PSD 6.61dB;左眼 VFI 97%,MD-4.63dB,PSD 2.20dB。三次视野检查报告对比如下图1。

图1 患者治疗前后视野对比图1A:治疗前患者右眼视野;1B:治疗4w后患者右眼视野;1C:出院2月口服中药通窍Ⅳ号患者右眼视野;2A:治疗前患者左眼视野;2B:治疗4w后患者左眼视野;2C:出院2月口服中药通窍Ⅳ号患者左眼视野

4 讨论

本课题组前期已分别进行了通窍明目Ⅳ号与针刺的临床与实验研究。

通窍明目Ⅳ号以疏肝通窍为治则,调畅气机、疏通经络,使五脏六腑之精气皆能上注于目。通窍明目Ⅳ号[5-9]临床研究表明:通窍明目Ⅳ号能稳定视力、眼压,改善视野,增强视神经电活动的作用,改善血流变,促进神经再生(增加视网膜神经纤维层厚度)。实验研究表明:通窍明目Ⅳ号可减轻视网膜、视神经超微结构损伤;减少阻断或防止视网膜神经节细胞的凋亡;减轻NO、Glu对视网膜神经节细胞毒性作;上调抗凋亡基因Bcl-xl和神经营养因子BDNF 的表达;激活stat3信号通道,使stat3活化为p-stat3,完成JAK-stat3的信号通路激活过程,起到视神经保护的作用。

针刺[10-18]临床研究表明:通过针刺风池、百会、球后可对纹状旁区有即时影响,增强视觉中枢生物电活动,经过长期治疗,可改善视神经传导功能,促进视神经再修复,起到增加视力提高视功能的作用。实验研究表明:针刺对视网膜和视神经超微结构的损伤均有一定的保护作用。针刺能扩张血管,改善微循环,减低渗出,加速吸收,减少组织坏死等,阻止部分坏死的视网膜神经节细胞的凋亡,减低细胞凋亡率。

通过临床观察,得到疏肝通窍法能够解除或改善肝郁证,与视神经保护的作用有密切关系,我们提出假说:认知青光眼体质特征,通过中医辨证施治改善青光眼病人的肝郁体质,或可阻止青光眼的发生;并对已发生的青光眼发挥视神经保护作用。

肝郁证是指肝失疏泄,气机郁滞,以情志抑郁、善太息、胸胁或少腹胀满疼痛、舌苔薄白、脉弦等为主要表现的证候,又名肝郁气滞证,病情轻重与情绪变化关系密切。肝郁日久化火,气火上逆,可导致头痛、烦躁、口苦、耳鸣、大便秘结等一系列肝经实热内炽之象,即肝火上炎证。青光眼病人发病前期多有这类表现,且在发作时症状更为严重。肝郁证与青光眼视神经损害的因果关系、标本关系尚有待于进一步研究,到底是原发性青光眼的发生导致肝郁症状的出现,还是长期处于肝郁状态,导致原发性青光眼的发生及视力视野的持续损害,对原发性青光眼的诊断和治疗具有重要的指导意义。

以疏肝通窍为治则,针药并用,不仅改善了原发性青光眼患者的肝郁证,同时患者的视力、视野均得到了提高,可能是通过疏肝解郁而起到了青光眼视神经保护的作用。

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T.C.M combined with acpuncture for primary glaucoma with liver depression

SUNHe,SUXiao-huan,CAIXiao-jun,DONGFei-xue

(FirstAffiliateHospital,HeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Heilongjiang,Harbin,150040)

Objective To observe the protective effect of T.C.M and acpuncture for primary glaucoma with liver depression.Methods 7 patients with primary glaucoma took T.C.M and acupunture.Results The visual ocuity,visual field and lives depressen were significantly improved.Conclusion T.C.M has some effect on the protection on optic nerve.

Primary glaucoma; Optic nerve protection; Acpuncture

国家自然科学基金面上项目(81674029);2015年度黑龙江中医药大学科研基金项目(201510)

1.150040,黑龙江哈尔滨,黑龙江中医药大学附属第一医院;2.150040,黑龙江哈尔滨,黑龙江中医药大学研究生院;3.150036,黑龙江哈尔滨,黑龙江省中医药科学院

孙河,E-mail:hesun2111401@sina.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2016.04.007

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