周建林

[摘要] 目的 探讨严重腹部创伤早期应用损伤控制急救的效果及其复苏策略。 方法 回顾性分析2013年1月～2015年1月收治的120例腹部创伤患者的临床资料，按入院顺序分为常规急救组（A组64例）和损伤控制急救组（B组56例）。比较两组的疗效、并发症和预后指标。 结果 B组抗生素使用时间、进食时间、肛门恢复排气时间、腹腔引流时间、住院时间明显小于或短于A组。B组并发症（低体温、代谢性酸中毒、凝血障碍、腹腔感染、膜腔间隔室综合症）发生率均明显低于A组。B组治愈率为91.1%，明显高于A组的76.6%（P<0.05）；B组死亡率为8.9%，明显低于A组的23.4%（P<0.05）。 结论 在腹部创伤早期急救中应用损伤控制急救效果显著，可明显减轻并发症和减少病死率，改善预后情况。

[关键词] 腹部创伤；损伤控制；急救；预后

[中图分类号] R656.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）25-0066-04

Analysis of effect on application of damage control in emergency for abdominal trauma

ZHOU Jianlin

Department of Emergency， 120 Emergency Center of Cixi City in Zhejiang Province， Cixi 315300， China

[Abstract] Objective To investigate the effect and the recovery strategy of application of damage control in emergency for serious abdominal trauma. Methods The clinical information about 120 cases of abdominal trauma patients from January 2013 to January 2015 was analyzed retrospectively， all the patients were divided into the conventional emergency group （group A， 64 cases） and damage control emergency group （group B， 56 cases） according to the order of admission. The indexes such as efficacy， complications， prognosis and so on between two groups were compared. Results The time of antibiotic use， eating， peritoneal drainage and hospital stay in group B were significantly shorter than those in group A. The complication rate （hypothermia， metabolic acidosis， coagulation disorders， abdominal infection， abdominal compartment syndrome） in group B were significantly lower than those in group A. The cure rate in group B was 91.1%， which was significantly higher than 76.6% in group A（P<0.05）. The mortality rate in the group B was 8.9%， which was significantly lower than 23.4% in group A （P<0.05）. Conclusion The application of damage control in emergency for serious abdominal trauma is highly effective， which is able to reduce rate of complications and mortality， and improve the prognosis.

[Key words] Abdominal trauma； Damage control； Emergency； Prognosis

腹部创伤是急救中最常见外伤类型之一。腹部创伤致伤机制复杂，病情严重，常合并内脏损伤，如因大出血而死亡的伴有腹腔实质脏器或大血管损伤，又如因严重感染而威胁生命的空腔脏器损伤破裂等。近年研究证明，严重创伤应从现场着手急救，“住院前创伤救治”和急诊室（或急救车）手术抢救，能挽救不少的危重伤者生命[1]。因此，早期的正确诊断和及时合理的急救处理是降低腹部创伤死亡率以及术后并发症的关键。本研究共选择慈溪市120急救中心2013年1月～2015年1月收治的腹部创伤患者120例，分别采用常规救治和损伤控制急救进行救治，对两组的临床资料和诊治情况进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

依据入院顺序分为常规急救组（A组64例）和损伤控制急救组（B组56例）。常规急救组男34例，女30例，年龄17～68岁，平均（38.3±5.2）岁；损伤控制急救组男30例，女26例，年龄18～69岁，平均（33.5±6.7）岁。两组闭合伤共68例，开放伤52例。致伤原因：交通事故伤63例，坠落伤21例，打击伤16例，挤压伤12例，爆炸伤6例，其他伤2例；患者均以腹部损伤为主，合并其他部位轻伤13例。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。院前急救医生接诊患者开始至院内急诊手术前时间<2 h，在接诊时均有不同程度的休克表现。所有患者到达急诊室先行快速全面的伤情评估，包括平均动脉压、休克指数、ISS等。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①所有患者均为以腹部创伤为主的多发伤患者。②患者年龄17～69岁，无慢性内科疾病，无器官功能不全及重大手术病史。③ISS>16分。④B组均符合损伤控制性手术的指征：治疗前低体温<35℃、凝血障碍PT>16 s、APTT>50 s、代谢性酸中毒pH<7.3[2]；院前急救医生在致伤现场接诊至院内急诊手术室损伤控制性手术时间<1 h。排除标准：合并颅脑与胸部创伤的患者，有严重器质性病变者，入院即濒死者，住院7 d内死亡者。

1.3 救治方法

A组：从120急救医生接诊到进入手术室这段时间采用常规方法救治：院前开始吸氧、心电监护；对休克患者充分液体复苏（以电解质液为主）；对开放性腹部创伤患者院前简单包扎；院内常规急诊手术，而止血、修补、切除、吻合等未进行阶段性分期修复，行一期确定性手术；早期未给予抗生素治疗；未在院前采取防止腹压升高的措施。

B组：从120急救医生接诊到进入手术室这段时间全程采用损伤控制急救。院前一方面立即采取血管结扎或血管钳夹闭、纱布填塞、加压包扎等方法对可见部位的活动性出血止血；一方面迅速控制空腔脏器破裂液体（肠内容物、胆汁、胰液、尿液等）的漏出[2]；另外，急救护士宜采用上肢大静脉建立通道[3]，输入温热的液体（39℃）积极保温，同时并急查血型等；电话联系就近医院备独立调温手术间，准备浓缩红细胞悬液与血浆等。入手术室后对实质性脏器损伤先利用腹腔填塞止血控制出血，再找出血点相应止血，按照损伤分级处理，择期行确切性手术；对空腔脏器损伤初步清理污染物，结扎断端肠管，保护破裂肠管，耗时的切除与吻合留待再次确定性手术处理[4]；需再次手术的患者，暂时无张力关闭腹腔，置胃肠减压管或肛管。全程采用限制性液体复苏治疗休克，维持收缩压在90～100 mmHg[5]，在通过彻底止血以后才足量液体复苏，注重胶体液的补充；早期给予广谱抗生素预防感染[6]，抑酸药物预防应激性溃疡。

1.4 诊断标准

依据《外科学》第5版休克的诊断标准依据及休克程度的判断、MODS诊断标准等[1]。

1.5观察指标

观察两组术前输液用量、浓缩红细胞悬液（CRCS）用量、术前血浆用量、羟乙基淀粉用量、抗生素使用时间（AUT）、进食时间、肛门恢复排气时间（AET）、腹腔引流时间、住院时间、低体温、代谢性酸中毒、凝血障碍、腹腔感染、腹腔间隔室综合征（ACS）、治愈率和死亡率等。

1.6 预后判定

依据《黄家驷外科学》中“腹部创伤的预后”[7]。治愈：患者所发生的损伤性变化基本消失，机体的自稳调节恢复正常。死亡：患者因为严重并发症致多器官功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）救治无效。

1.7 统计学方法

应用SPSS22.0统计软件进行分析，其中计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入院伤情比较

两组患者受伤至急诊手术前时间、平均动脉压（MAP）、休克指数和ISS比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者入院伤情比较（x±s）

注：A组为常规急救组，B组为损伤控制急救组，MAP为平均动脉压，ISS为损伤严重度评分

2.2 两组患者液体复苏用药比较

B组术前浓缩红细胞悬液（concentrated red cell suspension，CRCS）用量、术前血浆用量、术前输液用量及羟乙基淀粉均明显小于A组（P均<0.01）。见表2。

表2 两组患者液体复苏用药比较（x±s）

注：A组为常规急救组，B组为损伤控制急救组，CRCS为浓缩红细胞悬液

2.3 两组患者疗效指标比较

B组抗生素使用时间（antibiotics used time，AUT）、进食时间、肛门恢复排气时间（anal exhaust time，AET）、腹腔引流时间及住院时间均明显短于A组（P均<0.01）。见表3。

表3 两组患者疗效指标比较（x±s，d）

注：A组为常规急救组，B组为损伤控制急救组，AUT为抗生素使用时间，AET为肛门恢复排气时间

2.4 两组患者并发症比较

B组的低体温、代谢性酸中毒（metabolic acidosis，MA）、凝血障碍（coagulation disorders，CD）、腹腔感染、腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）发生率均明显低于A组（P均<0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症比较[n（%）]

注：A组为常规急救组，B组为损伤控制急救组。ACS为膜腔间隔室综合征

2.5 两组患者治疗效果比较

A组治愈49例，死亡15例；A组死亡病例中6例死于肝破裂大出血，5例死于多器官功能衰竭，4例死于严重感染。B组治愈51例，死亡5例；B组死亡病例中2例死于肝破裂大出血，2例死于多器官功能衰竭，1例死于严重感染。B组的治愈率为91.1%，明显高于A组的76.6%；B组死亡率为8.9%，明显低于A组的23.4%。两组比较差异有统计学意义（χ2=4.527，P=0.033<0.05）。

3 讨论

近年来，随着意外伤害事故不断增加，以腹部创伤为主的多发伤患者显著增多，其病症特征多为伤情重、并发症多、病死率高，特别是伤后2～24 h死亡人数最多[8]。因此，腹部创伤后6 h内特别是在伤后“黄金一小时”早期实施合理的急救十分重要[9]。损伤控制急救即是在急救之中运用损伤控制性复苏策略，极大地提高腹部创伤救治的成功率，对改善患者预后具有重要的临床意义。

损伤控制复苏是损伤控制外科（damage control surgery，DCS）的一个重要分支和组成部分，其核心内容是将低压复苏、止血性复苏和损伤控制外科止血这三者相结合[10]，旨在对外科创伤患者进行阶段性修复，避免“死亡三联征”（低体温、代谢性酸中毒和凝血障碍）的出现[7]，提高手术的耐受力，从而降低创伤患者的死亡率[11]。低压复苏即限制性液体复苏。由于多数学者认为休克的治疗应以纠正微循环为首要，而不要以恢复血压为目的，故将血压调控目标定为平均动脉压70～80 mmHg[12]，这样既能保证心、脑、肾等重要器官的基本血液供应，同时又不会因为补液量过快过多，扰乱机体的代偿机制和内环境，从而避免充分的液体复苏带来的不良反应[13]。止血性复苏和损伤控制外科止血即要对患者实行损伤控制性手术，其核心是注重对患者的保温、控制出血、防止和控制感染，暂时关闭腹腔，待体温、酸中毒和凝血障碍纠正后实施确切性手术[14]。本研究中损伤控制急救组由于实施限制性液体复苏，其术前输液量明显小于常规急救组；损伤控制急救组由于重视控制出血，其浓缩红细胞悬液、血浆和羟乙基淀粉用量也小于常规急救组；损伤控制急救组由于早期注重预防和控制感染，其抗生素用量明显减少和腹腔引流时间明显缩短，其胃肠功能恢复也较常规急救组更快、住院时间更短。另外，损伤控制急救组并发症低体温、代谢性酸中毒和凝血障碍的发生率明显低于常规急救组。

值得一提的是，膜腔间隔室综合征（ACS）也是腹部创伤的严重并发症[15]，它是由于急性腹内压升高导致多器官功能障碍的临床综合征。腹腔内或腹膜后严重出血或感染、内脏器官水肿、腹膜炎或胰腺炎引起大量渗液、胃肠严重扩张、复苏时大量输液、腹腔填塞及张力下关腹等都是其危险因素。急救医生在腹部创伤早期救治中要处处留心，例如腹腔填塞时不要过度、不可强行关腹、留置胃肠减压管等，以避免引起腹膜腔间隔室综合征。本研究损伤控制急救组由于注重早期预防腹内压的升高，其ACS发生率较常规急救组明显减少[16，17]。

综上所述，急救医生早期应用损伤控制急救措施对腹部损伤患者的救治效果显著，是抢救患者成功的重要保证。在本研究的治疗结局中，B组的治愈率为91.1%，明显高于A组的76.6%；B组的死亡率为8.9%，明显低于A组的23.4%，说明损伤控制急救可明显提高治愈率、减少病死率、改善预后情况。因此，急救医生要积极推广损伤控制急救技术，尤其要在院前急救中早期运用，不断提高腹部损伤早期救治能力，为抢救患者的生命做出最大的贡献。

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（收稿日期：2015-05-05）