丁健+陶先耀+封晓亮+等

[摘要] 目的 探讨正中神经的分支旋前方肌肌支和拇短屈肌肌支移位修复尺神经深支的解剖学依据。 方法 选择新鲜成人上肢标本8侧，通过对标本进行显微解剖和模拟手术，评估两种神经移位术供受体神经是否匹配以及神经再生距离缩短的程度。数据通过SPSS17.0软件进行分析。 结果 拇短屈肌肌支和旋前方肌肌支移位术供受体神经纤维数量差异均有统计学意义（P<0.05），两者极大缩短神经再生距离至（37.30±5.76）mm 和（74.44±8.90）mm。 结论 旋前方肌肌支和拇短屈肌肌支移位修复尺神经深支术的共同优点是极大缩短神经再生距离，但是两者神经纤维数量与受体神经均存在差异。

[关键词] 正中神经；尺神经深支；神经移位；解剖

[中图分类号] R322 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）25-0024-03

An anatomical study of the branch of median nerve transfer to the deep branch of ulnar nerve

DING Jian TAO Xianyao FENG Xiaoliang WANG Long JIANG Liangfu

Department of the Hand Surgery， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To explore the anatomical basis for the pronator quadratus branch and the flexor pollicis brevis branch transfer to the deep branch of ulnar nerve. Methods Eight fresh upper limb were dissected and observed. Then the transfer operation on the cadaver were imitated. The regenerating distance were recorded and nerve fiber were calculated. All data were analyzed by SPSS17.0. Results The nerve fiber number existed significant differences between the donor and the recipient nerve of both operation（P<0.05）. The regenerating distance of the flexor pollicis brevis branch and the pronator quadratus branch were （37.30±5.76） mm and （74.44±8.90） mm. Conclusion Both of the pronator quadratus branch and the flexor pollicis brevis branch transfer to the deep branch of ulnar nerve can provide a short regenerating distance， but neither could provide enough nerve fiber.

[Key words] The median nerve； The deep branch of ulnar nerve； Nerve transfer； Anatomy

尺神经损伤术后深支支配的手内在肌功能恢复效果较差，神经移位术通过缩短神经再生距离减缓运动终板退化，促进手内在肌的恢复[1-3]。拇短屈肌肌支和旋前方肌肌支分别是正中神经在前臂和手部的运动神经终末支，移位修复尺神经深支可提供较短的神经再生距离。但是目前尚无拇短屈肌肌支移位术的解剖学研究。旋前方肌肌支移位术的应用解剖学研究较多，但是关于旋前方肌肌支能否提供足够的神经纤维供尺神经深支再生尚无统一结论，Sukegawa等[4]认为供受体神经纤维数量存在较大差异，供受体神经百分比为30%，Wang Y等[5]和？譈stün等[6]研究结果显示供受体神经纤维数量差异不大，供受体神经百分比分别为62.5%和76.9%。神经测量平面不同是导致上述研究结果存在偏差的原因之一，Sukegawa[4]测量的是尺神经浅、深支锐性的最高点，Wang Y等[5]测量尺神经浅、深支钝性分离最高点，？譈stün测量的是尺神经手背支发出点[6]。我们认为应该通过模拟手术确定移位平面，通过测量移位平面的供受体神经纤维数量并予以配对t检验来反映供受体神经纤维数量是否匹配。2013年10月～2014年10月我们通过尸体显微解剖、测量及模拟手术综合评估旋前方肌肌支和拇短屈肌肌支移位修复尺神经深支的可行性，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

新鲜成人上肢标本8侧（男6侧，女2侧；右4侧，左4侧），由温州医科a大学解剖教研室提供。

1.2 显微解剖

解剖范围自前臂至手部，逐层切开皮肤、浅筋膜、深筋膜或者掌腱膜。显露正中神经返支、拇短屈肌肌支、旋前方肌肌支、尺神经以及尺神经浅、深支。放大镜下仔细分离正中神经返支及其分支直至各肌支的入肌点。无损伤分离尺神经浅、深支，即自尺神经浅支、深支分叉处开始进行钝性分离，如遇浅、深支交通支则停止分离。记录尺神经无损伤分离的长度。

1.3 尸体标本上模拟手术

先后模拟旋前方肌肌支移位术和拇短屈肌肌支移位术。为了保护供体神经支配肌肉的功能，在肌支入肌前3 mm处切断供体神经，根据供体神经和尺神经深支之间的距离选择合适的平面切断已经无损伤分离的尺神经深支，端端吻合供受体神经。鉴于旋前方肌肌支和拇短屈肌肌支移位至不同平面的尺神经深支，为了加以区分旋前方肌肌支移位至尺神经深支1，拇短屈肌肌支移位至尺神经深支2。记录供受体神经能否无张力缝合，如果需要神经移植，记录需要移植的神经长度。切断供体神经前游标卡尺（精确度0.02 mm）测量该点到豌豆骨的距离。鉴于小鱼际肌肌支在豌豆骨附近发出，因此供体神经到豌豆骨距离代表神经移位后的再生距离[7]。

1.4有髓神经纤维计数

分别以供受体神经吻合口为中心切取标本，先切取旋前方肌肌支和尺神经深支1，再切取拇短屈肌肌支和尺神经深支2。标本予以HE染色，高倍视野下测量5个随机视野的有髓神经纤维数，求出神经纤维密度，低倍视野下测量肌支横断面神经束面积，进而计算有髓神经纤维数量。所使用的图像处理软件为Image-Pro Plus version 6.0。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件，计量资料以（x±s）表示，对供受体神经有髓神经纤维的数量和密度分别采用t检验，旋前方肌肌支与尺神经深支1进行t检验，拇短屈肌肌支方与尺神经深支2进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 旋前方肌肌支、尺神经深支1和拇短屈肌肌支、尺神经深支2的解剖数据

旋前方肌肌支和尺神经深支1有髓神经纤维数量t检验，差异有高度统计学意义（t=-27.3130，P<0.01），有髓神经纤维密度t检验，差异无统计学意义（t=0.2770，P=0.7898）。拇短屈肌肌支和尺神经深支2有髓神经纤维数量t检验，差异有高度统计学意义（t=-60.255，P<0.01）。有髓神经纤维密度t检验差异无统计学意义（t=-0.5808，P=0.5796）。

2.2 神经移位后的再生距离以及神经移位后是否需要神经移植

拇短屈肌肌支和旋前方肌肌支移位后的再生距离分别为（37.30±5.76）mm和（74.44±8.90）mm。尺神经无损伤分离的长度为（75.00±21.28）mm。

旋前方肌肌支移位于尺神经深支模拟手术，有6例可无张力缝合，不需神经移植（图1A），2例不能无张力缝合，需要神经移植，神经移植长度分别为23.60和36.62 mm（图1B）。拇短屈肌肌支移位于尺神经深支术均可通过端端吻合的方式进行无张力缝合，无需神经移植（图1C）。

A a.旋前方肌肌支；b.尺神经深支

B a.旋前方肌肌支；b.尺神经深支

C a.尺神经深支；b.拇短屈肌肌支；c.拇短展肌肌支；d.拇对掌肌肌支；e.正中神经返支

图1 旋前方肌肌支移位修复尺神经深支模拟手术

3讨论

Gaul等[8]通过长期随访认为高位尺神经损伤术后深支支配的手内在肌功能恢复效果较差。Vastamaki[9]随访发现即使是尺神经前臂段损伤，当患者年龄大于46岁后因神经再生速度缓慢最终手内在肌功能恢复欠佳。

神经移位术通过缩短神经的再生距离促进供体神经的轴突早期大量的长入受体神经的终板，最大程度地保护靶肌肉的功能并促进靶肌肉的恢复[10]。因此移位修复尺神经深支的供体神经首先要满足距离手内在肌较近的要求。本实验发现拇短屈肌肌支和旋前方肌肌支移位后的再生距离分别为37 mm和74 mm，按照神经再生速度为1 mm/d计算，1～2个月后小鱼际肌的功能即可得到恢复。此外神经移位术需要全部或者部分牺牲供体神经的功能，那么供体神经的功能应该是次要的或者可被代偿[11]。拇短屈肌肌支和旋前方肌肌支的功能可分别被旋前圆肌和拇长屈肌代偿，因此选用上述神经为供体神经不会造成明显的功能障碍。

本实验结果表明无论拇短屈肌肌支还是旋前方肌肌支与尺神经深支的有髓神经纤维数量差异均存在统计学意义，但是神经再生过程中存在代偿机制，神经近端可以产生大量侧支扩充远端轴突数量[12]，因此Wang Y等[5]对旋前方肌肌支移位修复尺神经深支术进行随访发现该术式有效率高达100%，但是功能优良率为70%。王斌等[13]通过解剖发现尺神经深支基本在同一水平呈不同角度发出骨间支和蚓状肌，发出位置在尺神经深支横截面的尺侧上方。因此我们可考虑将拇短屈肌肌支有限的神经纤维移位于尺神经深支的部分束支，重点重建环、小指的骨间肌和蚓状肌，以重点矫正爪形手畸形。

此外旋前方肌肌支移位术需要面对供受神经无法无张力缝合、需要取神经移植的问题。为解决该问题有学者提出将尺神经浅支和深支锐性分离以增加受体神经长度，就是在无损伤分离的基础上切断浅、深支之间的交通支直至旋前方肌肌支可以和尺神经深支无张力缝合[14]。但是该方法目前仍然存在极大的争议，有学者认为锐性分离会加重尺神经的损伤，更重要的是这会增加感觉神经及运动神经的错接率[15]。因此本实验仅对尺神经进行钝性分离，实验结果表明有两例尺神经深支不能与旋前方肌肌支无张力缝合、需要取神经移植。尺神经无损伤分离的距离远远大于拇短屈肌肌支移位后的再生距离，因此拇短屈肌肌支移位术不需要进行神经移植。

总之，拇短屈肌肌支和旋前方肌肌支移位修复尺神经深支术的共同优点在于两者均能提供较短的神经再生距离，促进神经的早期恢复。但是其也各有利弊，拇短屈肌肌支移位术能提供更短的神经再生距离并且不需要行神经移植术，旋前方肌肌支移位术可提供更多的神经纤维数量，但是部分病例需要行神经移植术。因此当旋前方肌肌支术需要切取神经移植时，拇短屈肌肌支可以作为备选方案移位于尺神经深支的部分束支。

[参考文献]

[1] Leclercq DC，Carlier AJ，Khuc T，et al. Improvement in the results in sixty-four ulnar nerve sections associated with arterial repair[J]. J Hand Surg Am，1985，10（6）：997-999.

[2] P Mafi，S Hindocha，M Dhital. Advances of peripheral nerve repair techniques to improve hand function：Systematic review of literature[J]. The Open Orthopaedics Journal，2012，6：60-68.

[3] Griffin MF，Malahias M，Hindocha S，et al. Peripheral nerve injury：Principles for repair and regeneration[J]. Open Orthop J，2014，27（8）：199-203.

[4] Sukegawa K，Kuniyoshi K，Suzuki T，et al. An anatomical study of transfer of the anterior interosseous nerve for the treatment of proximal ulnar nerve injuries[J]. Bone Joint J，2014，96（6）：789-794.

[5] Wang Y，Zhu S，Zhang B. Anatomical study and clinical application of transfer ofpronator quadratus branch of anterior interosseous nerve in the repair of thenarbranch of median nerve and deep branch of ulnar nerve[J]. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，1997，11（6）：335-337.

[6] ？譈stün ME，O■ün TC，Büyükmumcu M，et al. Selective restoration of motorfunction in the ulnar nerve by transfer of the anterior interosseous nerve：An anatomical feasibility study[J]. J Bone Joint Surg，2001，83（4）：549-552.

[7] 丁健，路来金. 小指对掌肌腱弓的解剖学研究[J]. 解剖学报，2006，37（6）：698-699.

[8] Gaul JS. Intrinsic motor recovery：A long-term study of ulnar nerve repair[J]. J Hand Surg Am，1982，7（5）：502-508.

[9] Vastamaki M，Kallio PK，Solonen KA. The results of secondary microsurgical repair of ulnar nerve injury[J]. J Hand Surg Br，1993，18（3）：323-326.

[10] Thomas H，Tung MD. Nerve Tranfers[J]. Clin Plastic Surg，2014，41（3）：551-559.

[11] Moore AM，Novak CB. Advances in nerve transfer surgery[J].J Hand Ther，2014，27（2）：96-104.

[12] 黄刚，朱盛修，王岩. 应用骨间前神经转位重建手内在肌功能的实验研究[J]. 中华医学杂志，1992，72（4）：269.

[13] 王斌，张小雪，马铁鹏，等. 尺神经深支的应用解剖[J].解剖学杂志，2009，32（5）：666-668.

[14] Flores LP. Distal anterior interosseous nerve transfer to the deep ulnar nerve and end-to-side suture of the superficial ulnar nerve to the third common palmar digital nerve for treatment of high ulnar nerve injuries：Experienceinfivecases[J]. Arq Neuropsiquiatr，2011，69（3）：519-524.

[15] Battleton B，Lanzetta M. Reconstruction of high ulnar nerve lesions by distal double median to ulnar nerve transfer[J]. J Hand Surg Am，1999，24（6）：1185-1191.

（收稿日期：2015-01-21）