蔡娲，曲丽芳

上海中医药大学，上海 201203

中医辨治躁狂型精神分裂症医案1则

蔡娲，曲丽芳

上海中医药大学，上海 201203

精神分裂症；中医神志理论；神志病；幻听；幻触

1 病案介绍

吉某，男，31岁，2015年4月18日初诊。患者13年前因未考入理想大学而意志受挫，心情抑郁，大学就读期间发病，就诊于南通市某医院，诊断为精神分裂症，后就诊于上海市精神卫生中心，诊断为狂躁型精神分裂症。其父言：其病用药后减缓，停药后复发，长期服用奥氮平、氨磺比利等西药至今。患者病情反复，渐趋加重，毕业后工作数次，皆不能长久持续下去。2015年初因相亲失败后病情加重。患者平素性急易怒，自述有间歇性失忆，双向冲突性强迫思维，难以自控，幻听明显，时而有人称赞其为“天才、好人……”，时而辱骂其为“傻瓜、坏人、无能……”。幻触常觉有女性摸其下身，但心生厌恶。既往史、个人史无异常，无家族精神病史。体格检查：未见异常。精神检查：意识清楚，定向力正常，思维、应答、情感反应尚可，智力正常，自知力可，能清楚描述自己的病情。

2015年4月18日初诊：其父陪同，患者不待医生问其病情便抢先开口道：“我要当乔峰(金庸武侠小说人物)一样的大英雄，像他一样品德高尚……”言谈中有明显的妄想倾向，如“我要练武术，做武侠英雄”，“找漂亮的女朋友，英雄配美女”等。2015年初经家人安排相亲，恋爱时患者不隐瞒病情，不跟异性发生肢体接触，如此多次相亲皆未成功。平时常有幻听和幻触，表现如前所述。现症：神情稍呆，思维清晰，对答如常，失眠多梦，舌边尖红、苔黄厚腻，脉滑数。证属痰热迷蒙、神明不利。治当清热化痰、开窍明神。拟黄连温胆汤加减，处方：陈皮、牡丹皮、半夏、瓜蒌皮各12 g，黄连、竹茹、枳实、石菖蒲各10 g，茯苓、郁金、青皮各15 g，栀子9 g，炙甘草、远志、柴胡各6 g，生姜3片。7剂，每天1剂，水煎服，每天3次，温服。

2015年4月25日二诊：患者自述服药后身体倍感舒适，但仍有强迫思维，幻听、幻触仍明显，内容同前，但次数已减。患者特别描述了一个梦：“梦见在黑暗的天空下，用伞把天捅破，露出一点亮光，天上有绳垂下，父亲沿绳上爬，遂随父握绳上爬，到顶后豁然开朗，一片光明。”少寐多梦，舌边尖红、苔黄薄腻，脉滑数。考虑痰热渐去、心神渐明。前方加制大黄9 g，淮小麦30 g，炙甘草、红枣各15 g。21剂，每天1剂，水煎服，每天3次，温服。

2015年5月16日三诊：自述仍多思虑，时难自控，发脾气时有紧张感，偶有幻听和幻触，但转瞬即逝，能做少许家务，每天下午必外出与朋友打球，多梦，纳佳，舌颤，舌尖红、薄白苔，左关脉郁、尺弱。证属肝郁化火、神志失和。拟丹栀逍遥散合甘麦大枣汤加减，处方：白芍、大枣、茯苓、炙甘草各15 g，牡丹皮、当归、郁金各12 g，栀子、薄荷、远志、柴胡各6 g，生姜3片，白术9 g，石菖蒲、枳壳、瓜蒌皮各10 g，淮小麦、生地黄各30 g。21剂，每天1剂，水煎服，每天3次，温服。又遵《素问·移精变气论》篇的移精变气法，嘱其多锻炼，多劳动，转移注意力，移情易性，畅达情志。

2015年9月5日四诊：自述心情舒畅，强迫思维、幻听、幻触近乎消失，寐安纳佳，药后有轻微腹泻，余无不适。舌淡红、苔黄腻，脉滑。拟温胆汤、丹栀逍遥散合甘麦大枣汤加减巩固疗效。上方加山药30 g，茯苓15 g，陈皮、半夏各12 g，竹茹、枳实、石菖蒲各10 g，远志6 g。21剂，每天1剂，水煎服，每天3次，温服。

2015年10月10日五诊：自述思虑大为减轻，幻听、幻触完全消失，身心轻松愉悦，准备工作。舌红、苔白薄腻，脉滑数。原方继服14剂，每天1剂，水煎温服，每天3次。

2 讨论分析

2.1 病因病机 本案西医诊为狂躁型精神分裂症，属中医神志病范畴，辨治过程中将其病机分为痰火扰神、君相火旺、意志失和三部分。①痰火扰神。患者起因于高考失利，意志受挫，情志不畅，肝气郁结，气郁津停，痰浊内生；郁久化火，灼津为痰，痰火裹挟，迷蒙神窍，扰乱神明，遂先后出现性急易怒、间歇失忆、强迫思维、难以自控、幻听幻触等症，舌边尖红、苔黄厚腻，脉滑数皆为痰火之证，故以黄连温胆汤清热化痰、开窍明神。②君相火旺。君火寄于心，心为君主之官，强调以君子之德规范意愿和言行；相火寄于肝肾，肾主生殖，开窍于二阴，肝脉络阴器，故相火与性有关。患者男性31岁，正当相火亢旺之年，本当有性欲望、性需求和性冲动，故常幻触有女性抚摸其下身。相火受制于君火，患者一心想当乔峰一样品德高尚的武侠英雄，并言“不玩弄女性”，故对此幻触心生厌恶，此属典型的君相火旺，冲突失调之症，治加黄连清心火，牡丹皮、栀子泻肝火。心肾交通，君相火制，幻触自消。③意志失和。心藏神，脾藏意，肾藏志。心神统领肝魂、肺魄、脾意、肾志。心为五官之长，神志协调，听觉正常。神志失调，五官神窍功能异常。患者的双向冲突强迫思维与脾意和肾志失调有关。意志是一种与理想相关的力，关乎人生发展方向、职业发展规划和人格塑造。患者的理想之一是想成为乔峰一样品德高尚的武侠英雄，该意念反复强化，日久幻听则被人称赞为“天才、好人”；但又因自己未考入理想大学，意志受挫，又长期不能工作，生活依赖父母，心生内疚，时常自责，该意念反复强化，日久便幻听被人辱骂为“傻瓜、坏人、无能”。这种非理性意志和思维冲突所致之幻听，包括双种幻听和间歇性失忆与(心)神不明，不能统领(脾)意(意念)(肾)志(志向)，意志失和，神窍不利[1]。治当配合心理疗法，明其心智，使其意、志理性化。

2.2 梦境分析 二诊时患者梦境暗示其病有痊愈之势：“梦见自己在黑暗的天空下”，出诊时患者舌苔黄厚腻，是气郁痰浊、迷蒙心神、心境灰暗之象；“用伞捅破黑天，露出亮光”，是服药后痰浊渐去，心神趋明，犹如拨开乌云，心中阳光显现；“天上垂下绳子”，绳子直上直下，其形类肝，是肝气畅达之象；“遂随父握绳上爬”，一则表明其非常信赖其父，二则患者肝气有升发调畅之势；“豁然开朗，一片光明”，提示痰浊得去，迷蒙得开，心境光明，是病向愈之佳兆。《素问·五藏生成篇》曰：“五藏相音，可以意识”[2]。张景岳言“梦由心造”，梦境与心境有关，梦境是五藏神和五藏气在无意识状态下的真实显现。《灵枢·小针解》曰：“神气者，正气也”[3]，患者心中渴望疾病向愈，这种美好愿望可转化为心理上的抗病正气，加之中药治疗，患者的内环境得到改善，故现此佳梦，提示我们临床诊治神志病时不可忽视患者的梦境辨析。

2.3 治疗分析 患者初诊表现为性急易怒、间歇失忆、强迫思维、难以自控、幻听幻触等症；舌边尖红、苔黄厚腻，脉滑数，辨为痰火扰神，治以黄连温胆汤加减，泻火化痰、开窍明神。方中黄连、栀子、牡丹皮清心肝之火，竹茹、半夏清热化痰，陈皮、枳实行气消痰，郁金、青皮清心解郁，石菖蒲、远志开窍明神。初诊切中病机，方药对症，疗效显著。二诊、三诊亦随症加减。四诊时病情已基本控制，痊愈之势明显，予温胆汤、丹栀逍遥散、甘麦大枣汤加减巩固疗效。五诊时患者的症状完全消失。

[1]曲丽芳，张苇航.中医神志病学[M].上海：上海科学技术出版社，2015：17.

[2]张登本，孙理军.全注全译黄帝内经(上)素问[M].北京：新世界出版社，2008：67.

[3]张登本，孙理军.全注全译黄帝内经(下)灵枢经[M].北京：新世界出版社，2008：21.

（责任编辑：冯天保，郑锋玲）

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0256-7415（2016）12-0191-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.12.082

2016-06-26

蔡娲（1990-），女，在读博士研究生，研究方向：中医神志病研究。

曲丽芳，E-mail：lifang_qu@163.com。