吴雯，尤建良

1.南京中医药大学，江苏 南京 210046；2.南京中医药大学无锡附属医院肿瘤科，江苏 无锡 214001

尤建良从“虚实”辨治晚期胃癌腹痛经验介绍

吴雯1，尤建良2

1.南京中医药大学，江苏 南京 210046；2.南京中医药大学无锡附属医院肿瘤科，江苏 无锡 214001

晚期胃癌；腹痛；虚实辨证；尤建良；经验介绍

尤建良主任系南京中医药大学无锡附属医院主任医师，南京中医药大学教授，硕士研究生导师。在长期诊治晚期胃癌腹痛的临床实践中积累了丰富的临床经验，尤教授总结认为晚期胃癌腹痛病因病情复杂，虚实夹杂，当从“虚实”辨证论治，遣方用药。笔者有幸跟师随诊，现介绍其治疗晚期胃癌腹痛的临床思路和经验如下。

1 病因病机

中医古典文集中虽无“胃癌”病名，但对其症状和体征却早有记载，一般属于胃脘痛、反胃、噎膈、积聚、症瘕、胃积、伏梁等范畴。元代朱丹溪认为反胃有四：血虚、气虚、有热、有痰。血虚、气虚属虚证，有热、有痰属实证。尤教授认为晚期胃癌病情复杂，虚实夹杂难辨，当辨清虚实症候，治以标本缓急。因此尤教授从虚实病机辨证，认为晚期胃癌腹痛主要从肝脾不调、湿热内阻两实证及脾肾两虚、气血亏虚两虚证论治。

2 辨证论治

2.1 肝脾不调证 常见于忧郁体质患者，晚期胃癌患者多思多虑，肝郁气滞，而致木克脾土，肝气旺盛而脾气虚弱致腹痛。症见：胃脘或胁肋胀痛，腹胀，情绪抑郁或急躁易怒，善太息，食少纳呆，便溏不爽，肠鸣矢气，腹痛即泻，泻后痛减，舌苔白或腻，脉弦或细。治以疏肝补脾，肝脾同调。以痛泻要方加减。方中白术补脾燥湿为君，白芍养血柔肝止痛为臣，陈皮理气燥湿和胃为佐，防风升阳止泻并能散肝郁为使。此证型患者多有焦虑恐慌，致肝气郁结不疏，尤教授常灵活运用金铃子散疏肝行气止痛。其中延胡索常用量较大，最大剂量常达40 g，有效缓解病人胁肋胀痛。亦常用芍药甘草汤敛阴缓急止痛。尤教授甚是尊崇经方，用药注重精简，推崇平和舒适为主，攻毒散结为辅。腹胀嗳气者，加煨木香、佛手、合欢皮；呃逆者，加刀豆子、柿蒂、旋复花；泛酸者，可选用《丹溪心法》之左金丸黄连、吴茱萸加减；肝主藏血，脾主统血，肝脾不调，则血液藏摄失司，故此证病人日久多伴瘀血，加三七、莪术、川芎、紫丹参；晚期胃癌多有转移，尤教授常佐以藤梨根、石见穿、半枝莲等清热解毒散结。尤教授不仅注重以中药改善症状，在运用疏肝理气药的基础上，常在诊疗过程中辅予心理疏导，缓解病人心理压力，常常事半功倍。

2.2 湿热内阻证 晚期胃癌患者虽以本虚为主，但初期因瘀毒内结于体内，热毒正盛，化热入里，湿热交阻，气机不和，传导失司而致腹痛。症见：腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结或时溏时泄；或溏滞不爽，潮热汗出，小便短黄，舌质红、苔黄燥或黄腻，脉滑数。治以清热化湿，和胃止痛。以葛根芩连汤加减。方中葛根解肌清热，升阳止泻为君，黄连、黄芩苦寒清热燥湿为臣，甘草甘缓和中为佐使药。尤教授善于灵活运用经方，方中葛根升阳止泻，若有肩背痛加腹泻，用生葛根；因肿瘤患者多有出血，则用煨葛根止泻而不动血。尤教授喜用乌梅丸清下止痛，其中黄连、黄柏等苦寒药，苦能泄下，寒能清泄内蕴之郁热。湿热清泄则气机和畅而痛止。口干者，加天花粉、麦冬、石斛；大便干结者，加火麻仁、瓜蒌皮、瓜蒌仁、枳壳、制大黄、厚朴；便溏不爽者，加车前子、栀子；潮热汗出者，加龙骨、煅牡蛎、麻黄根、浮小麦；呕吐者，加半夏、吴茱萸、芦根。尤教授不仅医术精湛，而且医德高尚，方中用黄连、黄芩等苦寒药物时，患者常常依从性差，尤教授耐心与患者沟通，告知病人良药苦口利于病以尽显药效。

2.3 气血亏虚证 晚期胃癌初期虽邪气较盛，但始终以虚为主，患者中晚期体质差，正气亏虚，脾阳不振，脾胃运化无力，气血推动不足，不荣则痛。症见：腹痛绵绵，时作时止，多为隐痛，长喜温喜按，得温即减，形寒肢冷，神疲乏力，少气懒言，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄，舌淡苔薄白，脉沉细。治以温中补虚，缓急止痛。以微调3号方加减。中药微调3号方(WD-3)是由第五批全国老中医药专家学术经验指导老师、江苏省名中医赵景芳教授总结多年治癌经验自创，主要运用于脾胃气虚型患者，临床应用于治疗肿瘤二十余年，疗效肯定[1]。尤教授师承赵景芳教授，灵活运用赵教授验方，继承并加以发挥，用WD-3补益脾气的同时加入补血药：当归、鸡血藤、黄芪、桑椹子、女贞子等，补气以升血，补血以活血。正气亏虚血液推动无力常致血瘀腹痛，尤教授常用白芷一味(都梁丸)活血通络，并喜用失笑散、片姜黄、凌霄花、水红花子等活血药调畅气血。身冷者，加附子、桂枝、肉桂、乌药、高良姜；腰酸者，加杜仲、怀牛膝；气不摄血而有出血者，加茜草根、茜草根炭、仙鹤草。尤教授治疗从不片面单一，在补气同时，不忘佐以健脾药，如木香、砂仁、六神曲醒脾开胃；并重视药食同源之理来顾护脾气，如粳米、山药、焦稻芽、焦麦芽，借谷气开胃醒脾，补气生血。

2.4 脾肾两虚证 此证多见于晚期胃癌患者中晚期，所谓肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾两虚则常常见于晚期肿瘤恶液质之时。症见：腹痛夜甚，喜温喜按，面色少华，肠鸣泄泻，泻后痛安，形寒肢冷，腰膝酸软，四肢消瘦或肿胀，尿清长，舌淡胖、苔白，脉沉细弱。治以：温肾补脾。偏阳虚者，方选四君子汤加金匮肾气丸加减。方中以党参、白术、茯苓补脾阳，以附子、桂枝温肾阳，佐以乌药、高良姜等温胃散寒止痛。晚期胃癌患者常有阳气虚脱之证，此证尤教授使用乌梅丸，其中附子、肉桂等温阳药可回阳救逆，引火归元，温肾补脾止痛。偏阴虚者，方选益胃汤加六味地黄汤加减。方中以沙参、麦冬、生地黄养阴益胃；芍药、甘草缓急止痛；六味地黄汤共补泻脾肾之阴。脾主统血，血出不止者，加地黄炭、仙鹤草、大小蓟；蛋白低下引起肢体浮肿者，加黄芪、泽泻、防己、牛膝、猪苓、五倍子；骨髓抑制者，加骨碎补、补骨脂、桑葚子、龙骨、煅牡蛎。尤教授巧用补骨脂，取其温肾助阳之用，且具有抑制肿瘤增殖的作用[2]。胃癌中晚期肿瘤常迅速增长，导致消化道梗阻，食入即吐，此时尤教授常选用和胃降逆药，如木香、竹茹、旋复花、香附。尤教授用药平和，常微微调控，平调气血阴阳，调控身体机能，稳定肿块，疗效显著。

3 病案举例

例1：荣某，男，66岁，2015年10月初诊。主诉：胃脘部胀痛不适伴嗳气反酸1月。患者2014年初因进食梗噎，查胃镜示贲门癌。行贲门癌根治术。术后病理示：(贲门)小弯侧中低分化腺癌。术后予“紫杉醇+奥沙利铂”化疗5个周期。2015年7月复查胃镜示：胃体小弯巨大隆起物。病理示：(胃体小弯)低分化腺癌。患者拒绝行放化疗。肿瘤放免：癌胚抗原(CEA)：24.43 μg/L，糖链抗原 72-4(CA72-4)：39.3 μg/L，糖链多肽抗原199(CA199)：50.25 U/mL。症见上腹部胀痛不适，时有嗳气泛酸，情绪抑郁，善太息，胃纳差，乏力，便溏不爽，夜寐差，舌苔黄腻，脉弦。证属肝脾不调型，治以泻肝补脾，肝脾同调，以痛泻药方加减。处方：炒白术、炒白芍、防风、煨木香、制香附、合欢皮、石见穿、龙骨各10 g，黄连、吴茱萸各1.5 g，炒薏苡仁、煅牡蛎各30 g，海螵蛸、藤梨根、半枝莲各20 g，三七5 g，炙甘草6 g，大枣15 g。7剂，每天1剂，水煎服。11月10日二诊，上腹部胀痛缓解，嗳气反酸减轻，胃纳增，情绪较前好转，夜寐差，二便调。继以上方加酸枣仁10 g、蜜远志5 g，继服7剂。11月16日三诊，口干，偶有呃逆，胃纳增，情绪舒缓，无嗳气反酸，夜寐安，能入睡5到6小时，二便调。继以上方去海螵蛸、煨木香，加麦冬、玄参、刀豆子、柿蒂各10 g，继续服用中药以巩固疗效。

例2：刘某，男，78岁，2013年7月初诊。主诉：胃脘部隐痛不适伴腰背部疼痛6月。患者2013年初因进食梗噎，呕吐胃内容物，查胃镜示胃体癌，病理活检示低分化腺癌。查骨扫描提示腰椎转移。因患者年龄较大，无手术指征，故未行手术及放化疗。血常规：血红蛋白：95 g/L，中性粒细胞计数：1.71×109/L，红细胞：3.28×1012/L，白细胞：2.71× 109/L。肿瘤放免：癌胚抗原(CEA)：38.54 μg/L，糖链抗原72-4(CA72-4)：39.3 μg/L，糖链多肽抗原 125(CA125)：44.09 μg/L，糖链多肽抗原199(CA199)：＞1000 U/mL。现症见胃脘部隐痛不适，时有呕吐，胃纳差，腰背部疼痛，口服氨酚曲马多片每次37.5 mg(盐酸曲马多量)，每天2次，疼痛缓解，进行性消瘦，乏力，少气懒言，面色无华，夜寐欠安，大便4天未解，舌淡、苔白腻，脉沉细。证属气血亏虚型，治以温中补虚，缓急止痛。方药：微调3号方加减。处方：炒白术、炒党参、茯苓、茯神、姜半夏、陈皮、炒山药、补骨脂、炒杜仲、怀牛膝、女贞子、石见穿各10 g，炒薏苡仁、半枝莲各30 g，鸡血藤、黄芪各15 g，当归5 g，瓜蒌仁、瓜蒌皮、火麻仁各20 g，炙甘草6 g。7剂，每天1剂，水煎服。8月2日二诊，服药1周后胃脘部疼痛减轻，腰背部酸痛改善，胃纳增，仍感恶心呕吐，二便通畅，夜寐稍安。继以原方加片姜黄6 g，龙骨、煅牡蛎各30 g，继服7剂。因氨酚曲马多片口服致恶心呕吐，改予吲哚美辛止痛。后长期守方对症加减治疗，症情平稳。

尤教授从不局限于单纯中医药治疗病证，常灵活变通，用中医药发挥其最大功效后，若仍不能解决腹痛者，则酌情加以最小剂量的止痛药协同治疗，中西医结合巩固疗效，最大限度的减轻患者症状，改善生活质量，延长生命。

[1]尤建良，龚时夏，周留勇.中药微调三号方配合化疗治疗中晚期大肠癌30例[J].南京中医药大学学报，2010，26(4)：259-261.

[2]Suman S，Das TP，Damodaran C.Silencing NOTCH signaling canses growth arrest in both breast cancer stem cells and breast cancer cells[J].Br J Cancer，2013，109(10)：2587-2596.

（责任编辑：冯天保，郑锋玲）

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A

0256-7415（2016）12-0153-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.12.065

2016-07-05

吴雯（1992-），女，在读硕士研究生，研究方向：中医内科肿瘤。

尤建良，E-mail：yjl11041104@126.com。