蒋振兴，刘涛，何志军，李森

1甘肃省中医院，甘肃兰州730050；2甘肃中医药大学

中医药联合VSD治疗软组织缺损创面研究思路

蒋振兴1，刘涛2，何志军1，李森1

1甘肃省中医院，甘肃兰州730050；2甘肃中医药大学

检索近几年国内外中药结合V SD治疗软组织缺损的研究文献，从现代医学角度对中药及复方制剂进行分类，探索其发挥治疗软组织缺损的作用机制，并分析目前中药联合V SD研究过程中存在的问题。

软组织缺损；负压封闭引流；中医药；中西结合

骨、内置物的暴露以及感染一直是困扰骨科临床医生的难题，近年由道路事故和工伤导致的这类损伤在不断增加。对一些严重的创伤，大面积的皮肤软组织缺损以及骨感染外露，若传统的皮瓣外科技术不能够修复时，患者通常要面对截除肢体的选择；但患者一般不能接受截肢治疗，而保肢治疗中传统敷料治疗容易引起伤口感染及不愈合、骨坏死、骨髓炎等并发症［1］。其结果是，肢体功能不足及治疗效果不能令人满意［2］。目前真空封闭引流（VSD）技术已成为临床治疗各种骨感染外露以及创面外露的首选治疗方法，临床疗效确切，但由于治疗周期较长，有时需反复更换，费用较为昂贵，且对血运较差的部位效果欠佳，使得其在临床工作中仍然存在诸多不能解决的问题［3］。为近一步提高VSD的疗效，拓展临床应用范围，结合祖国医学优势，我国的临床医务工作者开始尝试将中药与VSD治疗相结合，目前已有不少临床报道，现将其综述如下。

1　VSD技术介绍

1.1负压封闭引流（vacuum sealing drainage，V SD）技术1992年由德国U1m大学创伤外科F1eischman博士首创以来，采用VSD治疗各种软组织缺损和慢性感染，取得良好疗效［4］。裘华德教授于1994年最先引进VSD技术，在临床中发展并改良，取得了较好疗效。后来逐步推广至创伤和外科领域，证实VSD使受损软组织获得良好的血液供应，并迅速缓解损伤组织的肿胀，降低了局部水肿，改善局部循环和血氧水平，加速了新鲜肉芽组织的生长，促进伤口愈合。VSD使用聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫覆盖缺损创面，成为创面和引流管之间的中介，进行全方位引流；并用生物半透膜作为全密封材料，连接引流管和负压源，在高真空下迅速彻底清除渗液、脓液和坏死组织到体外，达到“零积累”的流域面积。而且能显著加速受感染的空白闭合和感染创面愈合，有效防止术野积液［5］。实验和临床研究已经证实［6-8］，负压力辅助伤口表面闭合技术能够有效通过多种机制促进伤口愈合。封闭环境和VSD的连续负压吸引使伤口表面形成持续的低氧或缺氧的相对微酸环境，从而抑制病原微生物在创伤表面的生长。另外，VSD导致伤口表面的氧张力下调，以刺激修复信号启动。因此，纤溶酶原活化剂和其他酶的释放促进形成纤溶环境，接着纤维蛋白溶解在伤口表面并在自溶清创下进行，这有利于创面愈合。

1.2大量负压系统被开发一个标准的试剂盒包括一个多孔聚氨酯泡沫、粘合剂密封膜、漏极、真空泵和一个分泌物容器。VSD敷料把负压引流从过去的点状引流发展到条状引流，最终达到整面引流，使引流更加充分，效果更加显著。VSD敷料主要包括医用海绵和埋在海绵内的引流管。医用海绵，PVA材质敷料在临床应用最多，但有干燥变硬的缺陷。一种PU材质敷料以小面积吸盘式为主，海绵内放置管道尚有待研究。海绵内引流管是一种低成本PVC管，另一种是硅胶引流管，成本高，柔韧性高，不会压迫创面。目前临床上负压吸引器多为连接在床头使用的中心负压，虽然有方便使用和负压高的优点，但不能较好调整负压值，还有交叉感染的风险。临床还常见一次性负压吸引器，是一次性设备，同样有持续高负压不宜调节及负压源有限的缺点。针对上述缺点，最新研发的创伤负压治疗仪克服上述缺点，根据不同的使用目的，该设备可以固定或移动，并且可通过负压力恒定或间歇方式给药，间歇性规律是工作5分钟后停止2分钟，再次工作。临床上间歇性低负压治疗较持续性高负压治疗效果好，尤其在慢性创面的治疗中。VSD负压值通常从50mmHg（1mmHg=0.133kPa）的范围内下降到150 mmHg内［9］。相关研究发现［10-11］，125～150 mmHg之间的负压为最优的伤口愈合。负压达125 mmHg可引起伤口处血流量增加，此压力水平在临床实践中普遍接受。相反，非常高的压力（＞400 mmHg）显示能降低整体伤口床的血流量［12］。最新型号的真空辅助闭合装置较方便，门诊也可使用，能清除大量分泌物，可用抗生素溶液或局部麻醉剂灌注伤口部位；抗菌纳米银涂层海绵也可使用，银敷料是一种新颖的方法，用于治疗局部感染和难以愈合的伤口，这主要是由于银能广泛针对真菌和细菌，包括MRSA或耐万古霉素肠球菌（VRE）［13］。银的作用机制涉及抑制细胞呼吸，与核酸结合，抑制细胞复制和改变微生物细胞膜的渗透性，导致其变性［14］。

2　中药联合VSD治疗软组织缺损

中医中药对软组织缺损的治疗有独特之处，属于祖国医学“疮疡”范畴。对伤口进行辨证论治，通过外在膏药、内在汤剂达到煨脓长肉、去腐生肌的目的。虽然中医药治疗软组织缺损有明显优势，但治疗时间长，对于创口面积过大或难以愈合伤口疗效差，并容易导致感染以及其他并发症。而VSD联合中医药治疗能弥补单纯中医或西医治疗的不足，为治疗严重软组织损伤提供了新方法。

2.1中药组方加减治疗魏芹等［15］观察105例糖尿病足患者，随机分为2组，对照组注射前列地尔并创面清创换药，治疗组加用补阳还五汤口服，等控制创面感染后行负压引流，4周后治疗组疗效优于对照组；黄文琪［16］将桃红四物汤加减结合VSD和单用VSD治疗Gusti1oIII型胫腓骨开放性骨折进行比较，结果表明桃红四物汤结合VSD疗效显著，桃红四物汤具有促进肉芽生长，减轻肿胀等作用；廖肇山［17］将下肢骨折钢板内固定术后早期感染患者42例随机分为治疗组和治疗组，2组均运用VSD，治疗组同时口服五味消毒饮，结果发现联合治疗优于单纯VSD治疗；陈宗建［18］运用内补黄芪汤加味，再结合VSD引流，慢性难愈合创面56例，痊愈43例，占76.79%；显效6例，占10.71%；好转7例，占12.50%；无效0例，总有效率100%；王东生［19］将小腿骨折术后感染患者46例采用随机原则，清创后分为托毒消里散结合VSD治疗组和单纯VSD组，2周后治疗组优于对照组，随访1年，治疗组优于对照组。

2.2中药冲洗结合V SD治疗运用研究王翊［20］采用土黄连溶液冲洗加VSD持续吸引治疗，29例患者中21例创口肉芽组织鲜活平整，植皮后成活，8例较严重再次清创，继续土黄连溶液冲洗加VSD持续吸引，1周后肉芽组织良好。土黄连冲洗取得了满意的临床效果可能与增强患者免疫功能，改善局部微循环，抗耐药菌有关；陈大志等［21］采用负压封闭引流技术（VSD）加十全大补方为主加减治疗创面，将30例患者分为治疗组和对照组，其中治疗组VSD加中药治疗，对照组单纯VSD治疗。结果治疗组在1L-1、1L-6和TNF-α方面均表现为细胞因子水平升高，在创面肉芽生长方面相比差异有统计学意义（P＜0.05）；尚新志等［22］自拟生肌液冲洗配合持续封闭负压引流（VSD）技术治疗烧伤后残余胫骨外露患者30例，12例7天拆除敷料，16例延至14天敷料，2例14天拆除敷料，创面未愈合，肉芽未形成，继续VSD治疗7天后，肉芽组织鲜活平整；郭伟华等［23］将48例四肢严重软组织挫伤患者随机分为治疗组和对照组各24例，治疗组采用VSD配合无菌中药（三黄汤合五味消毒饮加减）持续冲管治疗，对照组采用VSD配合无菌生理盐水持续冲管治疗，治疗组有效率为91.67%，对照组为83.33%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；张宇等［24］分别采用常规手术清创后予丹黄消炎液冲洗和VSD联合丹黄消炎液滴注引流，治疗1周后，治疗组感染得到控制；治疗2周、3周后治疗组患者的创面面积、VAS评分、肉芽组织菌落计数与对照组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗组优于对照组。

2.3中药膏剂结合V SD运用研究李良［25］将无菌生肌象皮膏油纱单层贴于创面后，用VSD材料将其覆盖，选取骨折术后皮肤坏死患者64例，拆除VSD材料后，14例创面愈合良好，32例创面较术前明显缩小，在创缘上可见上皮组织生长，创面鲜红，继续外用生肌象皮膏油纱换药，每3天换1次，7～15天后创面全部愈合；高益斌等［26］采取生肌膏外敷联合VSD治疗重度褥疮29例，治疗组用生肌膏外敷联合VSD技术结合治疗，对照组常规换药治疗，VSD组有效率达100%；高于对照组有效率71.43%；饶伟华等［27］观察蜂蜜与蜂王浆混合自制敷料结合VSD引流治疗压疮，结果治疗组有效率100%，对照组有效率88.9%，在换药时间和肉芽组织生长方面差异具有统计学意义（P＜0.05）。蜂蜜的高黏度可消除任何排泄物，创建潮湿的环境，最适合于伤口愈合。角质形成细胞和纤维细胞的生存率在这种条件下增强。蜂蜜还含有葡萄糖氧化酶，其通过葡萄糖转化为葡糖酸（测量的pH=3.5），酸度改变了生物膜阻断的药物，慢性伤口的交付和发挥抗菌作用［28］；王键等［29］观察VSD结合化腐生肌中药和传统换药两种方法治疗各种体表慢性溃疡，结果治疗组治愈率高于对照组，治愈时间缩短。

2.4中药注射液结合V SD治疗运用研究姜静［30］将患者40例随机分为观察组和对照组各20例，2组患者均在VSD术后常规给予抗感染和抗血栓治疗的基础上分别滴注灯盏花素冲洗和生理盐水冲洗，结果灯盏花素结合VSD冲洗在手外伤皮肤缺损的应用有促进皮肤修复及缩短适合植皮时间、降低感染率及提高植皮术后恢复的作用；赵萍等［31］分别采用黄芪注射液灌洗结合VSD以及生理盐水灌洗结合VSD，结果发现结合中药黄芪注射液灌洗可有效促进肉芽组织生长，缩短治疗周期。

3　讨论

经过十几年的发展，中医药结合VSD已经取得了良好疗效，成为治疗外科和骨伤疾病的一种模式。祖国医学认为，凡扑损伤折，骨碎筋断均可导致“败血壅滞”“瘀血不散”。《医宗金鉴》中提出：“腐者，坏肉也……腐不去则新不生。”说明欲新肉生必先祛腐肉。当大面积软组织缺损伴随骨暴露，VSD使开放性伤口成封闭伤口，防止外部细菌侵入到伤口表面。因此，其消除了有利于细菌培养的条件，抑制细菌的生长和繁殖以及感染蔓延和毒素的吸收，降低细菌感染和繁殖水平，保持创面的潮湿环境，降低伤口感染率，有助于肉芽组织的快速增长，可促进伤口表面和伤口愈合。近年来临床应用显示，单纯应用VSD治疗软组织损伤时，部分患者会发生引流管堵塞，导致感染控制不理想。如果有大面积软组织缺损合并严重污染，虽然进行了清创，但在急性期软组织活性不易甄别，使感染加重，需要2次或多次使用VSD，增加了治疗费用和时间以及患者的疼痛。近几年中医药在促进肉芽组织生长方面有了明显进展，创面愈合过程需要多种细胞因子以及生长因子共同参与相互协调，通过动物实验创面愈合发现，中药可抑制MMP-1的分泌，促进1L-6、TNF-α水平升高［32］，也可上调表皮生长因子EGF、TGF-β1细胞因子的蛋白表达水平。但中医药联合VSD缺乏动物实验为其提供科学依据。今后，可以实施动物实验和高质量、多中心、大样本，严格设计的随机对照实验，以便更充分研究VSD配合中医药对软组织损伤患者创面的作用机理，为中西结合在治疗四肢软组织损伤的方面提供依据，总结出更规范性、更有效的治疗方案，使广大患者受益。

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Research Thinking of TCM Combined with VSD in the Treatment of the Wound of Soft Tissue Defect

JIANG Zhenxing1，LIU Tao2，HE Zhijun1，LI Sen1
1 Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730050，China；2 Gansu University of Traditional Chinese Medicine

The mechanism of herbs combined with vacuum sealing drainage（VSD）in treating soft tissue defect and the existing issues in the study were explored by searching the papers on herbs combined with VSD in treating soft tissue defect in recent years at home and abroad，modern medicine and the classification of herbs and its compound preparations.

soft tissue defect；vacuum sealing drainage；TCM；integrative medicine

R687.3

A

1004-6852（2016）05-0134-04

2015-11-05

蒋振兴（1979—），男，硕士学位，主治医师。研究方向：足踝和手外科疾病的诊治。