孔德煜 邓海洪 肖晓山

双腔支气管导管临床应用特点概述

孔德煜 邓海洪 肖晓山

双腔支气管导管应用于胸科手术中能快速实现单侧肺通气，为术者提供安静的环境和开阔的视野。同时能分隔双肺，避免了手术侧肺分泌物和血液向健侧肺倒灌。双腔支气管导管是一种可供选择的安全有效和比较可靠的单肺通气技术。

双腔支气管导管； Carlens、White、Robertshaw双腔支气管导管； 可视性双腔支气管导管

在胸外科手术麻醉中，利用双腔支气管导管实施双肺隔离，不仅实现单肺通气，使手术侧肺萎陷，为术者提供足够的操作空间，减轻对手术侧肺的损伤，而且可以保护健侧肺免受脓液、血液的污染[1]。本组就双腔管的研究进展进行综述。

1 双腔支气管导管的基本特征

双腔支气管导管是将两根导管并列连接在一起，其中每根导管只对一侧肺进行通气。根据左、右侧支气管解剖结构的差异，设计有分别适合左、右侧支气管的双腔支气管导管：(左侧双腔支气管导管的左肺导管放置在左主支气管内，右肺导管终止于气管内。因此，左侧双腔支气管导管的左肺导管长于右侧。(右侧双腔支气管导管正好同左侧相反。右主支气管很逗，不能完全容纳支气管套囊及其远端导管，所以右侧双腔管的支气管套囊上有一个通气孔，为右肺上叶提供通气。两种双腔管都有一个位于近端的气管套囊和一个位于远端的主支气管套囊。主支气管套囊的作用是分隔两肺，气管套囊的作用是将肺部与外界隔离[2]。两个套囊均充气后，夹闭支气管官腔或气管官腔即可实施单肺通气，同时打开相应的连接端口，使同侧肺塌陷。双腔管有两个弯曲，分别位于两个彼此成90°角的平面上。近端弯曲便于导管尖端置入主支气管，近端弯曲适应了咽喉部的角度[2]。

2 双腔支气管导管的种类以及各种类型的特点

双腔支气管导管根据有无隆突钩分为有隆突钩双腔支气管导管和无隆突钩双腔支气管导管。目前用于肺隔离和单肺通气的双腔支气管导管有Carlens双腔支气管导管、White双腔支气管导管，改良Carlens双腔支气管导管、Robertshaw双腔支气管导管，双腔支气管导管(Video-Capable Double-Lumen Endotracheal Tubes)。

2.1 Carlens双腔支气管导管、White双腔支气管导管、改良型Carlens双腔支气管导管

2.1.1 Carlens双腔支气管导管是最早用于单肺通气的双腔支气管导管[3]。Carlens双腔支气管导管是左侧双腔支气管导管。其左分支导管附有套囊斜向左侧便于进入左主支气管。Carlens双腔支气管导管为桔红色医用橡胶制品，质地较硬，其管壁较厚，管腔较细，增加了呼吸道阻力，不利于清除呼吸道的分泌物。Carlens双腔支气管导管的套囊为高容量高压，长时间留置双腔管容易导致支气管树的损伤，甚至缺血破裂，且不便于纤维支气管镜的定位。

2.1.2 Carlens双腔支气管导管带有舌状隆突钩，骑跨于隆突上，用于辅助双腔支气管导管的放置并最大限度避免了导管的移位。其插管的基本步骤是：暴露声门后，导管末端向上，隆突钩向下，当末端进入声门后，逆时钟旋转180°，向前插管让隆突钩进入声门，然后再顺时针旋转90°，一直向前插至有阻碍力为止，此时隆突钩已骑跨在隆突上[4]。Carlens双腔支气管导管插管过程中隆突钩不容易通过声门，可引起声门与气管、隆突黏膜的擦伤甚至隆突钩的断裂，从而造成支气管异物。成淑悦等报道过Carlens双腔支气管导管插管致气管破裂[5]。

2.1.3 White双腔支气管导管类似Carlens双腔支气管导管，为右侧双腔支气管导管，但其分支导管斜向右侧，并套囊上有一个通气孔，为右肺上叶提供通气，不容易阻塞右肺上叶支气管。

2.1.4 改良型Carlens双腔支气管导管在传统的Carlens双腔支气管导管基础上加以改进。与传统的Carlens双腔支气管导管相比：(改良型Carlens双腔支气管导管为一次性透明聚氯乙烯(PVC)材料制作而成，降低了导管壁的厚度，增加管腔内径，减少了呼吸道阻力并且利于吸引气道的脓液，血液，痰液。(改良型Carlens双腔支气管导管为带隆突钩的双腔支气管导管，隆突钩边缘钝圆更加容易通过声门，减少气管隆突的刺激，减少插管造成气道的损伤。舌状的隆突钩骑跨于隆突上，能辅助双腔管的放置并能最大限度地避免了导管的移位。改良型Carlens双腔支气管导管与无隆突钩Robertshaw双腔支气管导管相比导管移位率和需行纤支镜再检查次数明显减少。(Carlens双腔支气管导管套囊呈深蓝色，利于纤支镜的识别定位，套囊均为高容量低压力，增加了封闭性，降低了对气管及支气管黏膜的压伤[6]。

2.2 Robertshaw双腔支气管导管

2.2.1 Robertshaw双腔支气管导管为不带隆突钩的双腔支气管导管，由一次性透明聚氯乙烯(PVC)材料制作成透明管道，管腔为D形，内径较Carlens双腔支气管导管管壁薄，质地软，降低气道压力，并且易于清除气道分泌物[7]。 Robertshaw双腔支气管导管分为左侧(L-DLT)和右侧(R-DLT)两种，成人型号为35Fr、37Fr、39Fr、41Fr，小儿型号为26Fr、28Fr、32Fr。 Robertshaw双腔支气管导管应用大容量低压套囊，而且支气管套囊为蓝色，利于纤维支气管镜检查定位[8]。在主气管和支气管套囊旁设置不透明的环状标记，特别在右双腔支气管导管的支气管套囊附近右肺上叶的开口处也设置了标记，可以通过X线或纤维支气管镜检查导管的位置。

2.2.2 右上肺叶支气管开口直径为 (1.07-0.22 cm)[9]但其开口位置与气管隆突间的距离较短，距隆突1～1.5 cm且开口位置变异较多，周开华等对580 例纤维支镜受检者资料的回顾性分析发现通常情况下有15.52%的人发生段支气管开口变异，以右上叶最为多见，其次为左上叶，再其次为右中叶[10]。当选用右侧双腔支气管导管时，管端位置偏深或发生旋转都可造成右上肺叶支气管开口阻塞，引起右上肺叶通气障碍，右侧单肺通气时发生低氧血症。与右支气管相比，左支气管较长，左上肺叶开口距隆突约5 cm[11]，选用左侧双腔支气管导管时即使插入过深也极少出现左肺上叶或下叶支气管开口堵塞，左双腔支气管导管插入过深亦可能导致导管右侧开口只有部分与右主支气管相通，影响通气，造成气道压力增高[12]。一般情况下左侧开胸手术时选用右侧双腔支气管导管，而右侧开胸手术时选用左双腔支气管导管，与左侧双腔支气管导管相比，右侧双腔支气管导管正确位置的安全范围小[13]大多数麻醉医师无论手术部位如何，均选用左侧双腔支气管导管[14]。

2.3.3 Robertshaw双腔支气管导管为不带隆突钩的双腔管与Carlens双腔支气管导管相比更易于插管操作，前端无着力点，只有口腔外一点固定，导管在气管、支气管内活动度较大，在患者从平卧位改为侧卧位过程中，可能引起头颈弯曲、过伸或者旋转，使导管向远端或近端移位[15-16]。刘建明等报道变换体位会使Robertshaw双腔支气管导管位置改变，发生率为24%～32%[17]。术中操作对支气管树的牵拉也容易引起Robertshaw双腔支气管导管移位，甚至能引起双腔支气管导管从主支气管内脱出[18]。导管移位脱出后对位情况发生改变，导致肺隔离技术失败，使肺内物质扩散，甚至引起健侧肺不张，产生危及生命的低氧血症。这大大增加了术中纤维支气管镜再检查次数[6]。孙传玉等通过对362例患者的研究发现，行左侧支气管插管247例，采用了听诊法即使对导管进行多次调整，经纤支镜检查后实际准确率为70.04%；行右侧支气管插管115例，采用了听诊法即使对导管进行多次调整，经纤支镜检查后实际准确率为57.39%[12]。Robertshaw双腔支气管导管插管之后，应常规进行纤支镜检查和调整，并在变换体位、术中出现通气异常时及时进行复检。纤维支气管镜下检查定位，(左双腔支气管导管的正确位置是：通过右侧支气管内导管，可以清晰地看到气管隆突和右主支气管开口，同时支气管导管套囊的边缘恰好位于隆突水平;通过左侧支气管内导管，可以清晰地看到左主支气管管壁，以及左上、下叶支气管开口。(右双腔支气管导管的正确位置是:通过左侧支气管内导管，可以清晰地看到气管隆突和左主支气管开口，同时支气管导管套囊的边缘恰好位于隆突水平;通过右侧支气管内导管，可以清晰地看到右主支气管管壁，以及远端支气管开口，即右中、下叶支气管开口，以及通过导管末端侧孔观察到右上叶支气管开口[19]。

3 可视性双腔支气管导管

3.1 近年来可视化麻醉技术的兴起是麻醉学领域的重要突破，麻醉科医师能在床边可视的条件下对患者进行安全有效的诊疗操作，极大提高了麻醉的安全性与有效性[20]。视频技术泛指将一系列静态影像以电信号的方式加以捕捉、纪录、处理、储存、传送与重现的各种技术。可视性双腔气管导管是世界上第一个无菌的，一次性使用的具有高清晰度摄像头的左侧双腔支气管导管21。可视性双腔支气管导管是集双腔支气管导管和可视系统于一身，通过导管前端摄像头同步传输的实时影像，在双腔支气管导管插管、定位中做到可视化操作。型号有35Fr、37Fr、39Fr、41Fr。可视性双腔支气管导管的外形与普通的双腔支气管导管一样。可视性双腔支气管导管的摄像头位于右肺导管末端，可以通过USB数据线连接外部的屏幕。可视性双腔支气管导管采用了独特的疏水，疏油涂层，减少由于雾或分泌物导致镜头模糊的发生。可视性双腔支气管导管拥有一个集成的冲洗系统，允许在原地快速，高效的相机镜头清洁，保持镜头的清晰。

3.2 可视性双腔支气管导管连接屏幕后通过导管前端的摄像头能清晰的观察到气道内部的结构。在可视喉镜或者普通喉镜的辅助下暴露声门，直视下将导管插入气道内，当可视性双腔支气管导管的主支气管套囊经过声门后，拔出导管内的导芯，逆时针旋转90°后继续往前推进便能观察到气管隆突、左右主支气管开口，最后将双腔管插进左支气管内。通过右侧管末端处的摄像头可清晰可见隆突、右支气管开口，蓝色支气管套囊上缘与隆突相平或稍低于隆突。

3.3 与普通的双腔支气管导管相比，可视性双腔支气管导管通过摄像头能在外部的屏幕上观察到气管隆突，左右主支气管开口，避免了导管插入过深、过浅或者将左侧的双腔支气管导管插入右主支气管内。通过可视化操作能缩短插管的时间、定位时间并提高一次成功率。避免了因反复的插管、定位，导致气管粘膜的损伤，甚至出血。

3.4 纤维支气管镜在双腔气管内导管的定位中被视为金标准，纤维支气管镜的使用需要经过专业的培训，购买、维护、清洗的成本较高。与之相比可视性双腔气管导管的可视化能大大减少纤维支气管镜在双腔支气管导管插管、定位中的使用，更能降低使用纤维支气管镜的成本。

3.5 体位变换导致导管移位也是单肺通气失败的原因之一。可视性双腔支气管导管能做到持续性气道观察[21]，可连续动态观察气道的情况，即使患者体位转换过程，或者术中牵拉支气管树所导致的导管位置变动，亦能通过摄像头迅速的发现，及时调整导管的位置，减少术中纤维支气管镜的使用[22]。可视性双腔气管导管能观察到气管是否有分泌物，血液，脓液堵塞，能直视下吸引，避免了盲目的吸引所导致的气道粘膜的损伤，对于肺较差的病人，减少术中纤维支气管镜的使用，减少术中盲目的吸引，能减少缺氧，高碳酸血症的发生，利于维持患者内环境稳定。

3.6 可视性双腔支气管导管的摄像头固定于右肺导管的末端，不能像纤支镜那样自由调整深度与角度，无法对支气管树进行观察[23]，在进行左肺手术时，由于缺乏对左支气管内部的观察，无法有效的吸引痰液、血液、脓液，必要时需要使用纤维支气管镜对段支气管的观察及吸引。

4 小结

随着科技的进步发展，双腔支气管导管的材质不断改进，降低了导壁的厚度，增加管腔内径，减少了对气管的损伤，减少呼吸道阻力，利于术中呼吸的管理。如今电子技术发展的推动下，医学科学技术也有了迅猛的发展，可视化麻醉技术的兴起是麻醉学领域的重要突破。可视化技术在麻醉中的应用有十分重要的临床意义，不仅能提高气管插管的成功率而且能够安全有效地减少气管插管的并发症，减轻气管插管所导致的心血管应激反应24-25。可视性双腔支气管导管结合了视频技术，将插管过程可视化，能直观可视气管隆突，左右主支气管开口，能明显缩短插管、定位的时间，提高一次成功率，保证了有效安全的肺隔离。

当然，我们在临床上应当灵活应用双腔支气管导管，对于胸外科手术治疗需单肺通气患者而言，应用支气管封堵导管手术治疗就较双腔支气管导管手术通气治疗的疗效更明显[26-27]。新型的医疗设备不断投放市场，这就需要我们临床医师不断学习，充分利用这些新技术增加临床诊疗的准确性和安全性，最大程度降低医疗相关并发症，持续改进医疗质量。

[1] 张熙哲，吴新民．纤维支气管镜用于双腔支气管导管的定位[J]．中华麻醉学杂志，2002,22(9)：525-526.

[2] 祁运敏.双腔支气管导管在胸科手术的临床应用观察[J].中国医学工程,2012,7:27-28.

[3] CARLENS E. A new flexible double-lumen catheter for bronchospirometry[J].Thorac Surg,1949,18(5):742-746.

[4] 吴坤厚,严兴福.Carlens双腔管带管芯与不带管芯插管难度的对比观察[J].海南医学,2002,3(11)：19-20.

[5] 成淑悦,王成天, 柯剑娟,等. Carlens双腔气管导管插管致气管破裂1例[J].中华麻醉学杂志,2011,31(8):1020-1021.

[6] 任新元, 胡大伟,何君艺,等. 改良型Carlens双腔导管在单肺通气时的应用[J],.临床麻醉学杂志,2008,24(6): 476-478.

[7] 李勇军,王 锋,高改莉,等.238例Robertshaw双腔管使用体会[J].宁夏医学院学报,2001,23(2)：124-125.

[8] 邓小明,姚尚龙,于布为,等. 现代麻醉学[M].北京市:人民卫生出版社,2014:1265.

[9] 朱香亭,胡小丽,高雨仁,等.国人气管、支气管、肺段支气管长度、矢径、横径、直径的测量及典型相关和回归分析[J]. 解剖学报,1989,20(4)：342-348.

[10]周开华,周 然,毕 虹,等.纤维支气管镜检段支气管开口变异的观察分析[J].云南医药,2013,34(2):94-95.

[11]刘树伟,李瑞锡,等.局部解剖学[M]. 北京:人民卫生出版社,2013: 83.

[12]孙传玉,王月兰,李宗民.双腔支气管导管位置异常原因分析[J].临床麻醉学杂志,2013,29：256-258.

[13]BENUMOF J L,PARTRIDGE B L,SALVATIERRA C,et al. Margin of safety in positioning modern double-lumen endotracheal tubes[J]. Anesthesiology, 1987, 67(5):729-738.

[14]周玉萍,李明星,刘继,等. 左右侧双腔支气管导管选择对术中导管位置的影响[J].临床麻醉学杂志,2009,25(11)：104-105.

[15]DESIDERIO D P, BURR M，KOLKER A C，et al．The effects of endobronchial cuff intlation on double lumon endobmnchial tube movement after lateral decubitus positioning[J]. Cardiothorac Vaac Anesth,1997,11(5)：595-598．

[16]HARTREY R．KESTIN I G．Movement of oral and nasal tracheal tubes as a resuh of changes in head and neck position[J].Anaesthesia,1995,50(8)：682-687.

[17]刘建明，李明星，赵如明，等．体位改变对胸科手术病人双腔支气管导管位置的影响[J].中华麻醉学杂志,2006,26:991-993．

[18]DESIDERIO D P, BURR M,KOLKER A C,et al．The effects of endobronchial cuff intlation on double lumon endobmnchial tube movement after lateral decubitus positioning[J]. Cardiothorac Vaac Anesth,1997,11(5)：595-598．

[19]SLINGER PD. Fibreoptic bronchoscopic positioning of double-lumen tubes[J]. Cardiothorac Vase Anesth,1989,3:486-496.

[20]姚尚龙,王 洁. 可视化技术-临床麻醉革命性变化[J]. 现代实用医学，2014, 26(2)：121-122.

[21]KOOPMAN E M, BARAK M, WEBER E, et al.Evaluation of a new double-lumen endobronchial tube with an integrated camera (VivaSight-DLTM): a prospective multicentre observational study[J]. Anaesthesia, 2015,70: 962-968.

[22]SCHUEPBACH R 1, GRANDE B, CAMEN G, et al．Intubation with VivaSight or conventional left-sided double-lumen tubes: a randomized trial[J].Can J Anaesth,2015,62(7):762-9769.

[23]HEIR JS1, PURUGGANAN R2, JACKSON TA2,et al．A Retrospective Evaluation of the Use of Video-Capable Double-Lumen Endotracheal Tubes in Thoracic Surgery[J]．J Cardiothorac Vasc Anesth,2014,28(4):870-872.

[24]阮绪广，全小会，江伟航，等．E．An电子视频喉镜在临床麻醉困难气管插管中的应用[J]．现代医院，2014，14(1)：60-61．

[25]郭 敏,张良清,李经纬,等.可视喉镜插管对困难气道老年患者血流动力学和咽喉并发症的影响[J]．现代医院，2015，15(3)：43-46．

[26]罗 军,谭兴福,李晓云,等.支气管封堵导管在单肺通气中的应用及术后咽喉炎症反应的研究[J].中国医药科学,2014,4(15):201-204.

[27]刁玉晶,王寿世,曹倩倩,等.支气管封堵器与双腔支气管导管用于胸科手术患者单肺通气效果的比较[J].中国现代医生,2015,53(30):104-107.

广东省医学科研基金指令性课题项目(编号：c2015006)

肖晓山

R614

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.10.021

孔德煜 ： 广东医科大学 广东湛江 524023

邓海洪 肖晓山 ： 广东省第二人民医院 广东广州 510000