许巧红，林亚静，干晴

甲巯咪唑致胰岛素自身免疫综合征一例

许巧红，林亚静，干晴

胰岛素自身免疫综合征（IAS）在1970年由Hirata首次提出，临床上相对少见，其主要特征是在未使用外源性胰岛素的情况下，血液中出现了高浓度的免疫活性胰岛素及高效价的胰岛素抗体，引起反复发作的低血糖[1]。本病例是在服用甲巯咪唑治疗的甲亢患者并发的IAS，现报道如下。

1　病例

患者女，25岁，教师，因“易饥、乏力、出汗1个月”收住。患者于1个月前出现易饥饿，餐后明显，伴饥饿时乏力、出汗及手抖等情况，无空腹时及半夜出现，无意识障碍等情况，进食后症状即缓解，曾来浙江省宁海县第一医院内分泌门诊就诊，OGTT（2014年12月中旬）：空腹血糖4.78 mmol/L，餐后1 h血糖9.15 mmol/L，餐后2 h血糖4.39 mmol/L；胰岛素释放试验（2014年12月中旬）：空腹胰岛素、餐后半小时胰岛素、餐后1 h胰岛素、餐后2h胰岛素及餐后3h胰岛素均＞1000U/ml；考虑“低血糖反应”可能，嘱调整饮食结构，适当加餐，上述症状有好转。为求进一步治疗，门诊拟“低血糖原因待查”收住本科。患者2010年因“甲状腺功能亢进症”在杭州赛德医院行131I治疗，术后服用“优甲乐片50～75g qd”，8个月前复查甲状腺功能提示甲亢复发，并出现心悸等症状，予停用优甲乐，改予心得安10 mgtid治疗，1个月前复查甲状腺功能提示甲亢加重，甲状腺功能（2014年11下旬）：FT3：2.88 pmol/L，FT4：10.68 pmol/L，TSH：0.025 uIU/ml，开始予“甲巯咪唑片10 mg qd+心得安10 mg bid”治疗。入院查体：脉搏 76次/min，血压 130/98 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），甲状腺Ⅱ度肿大，心肺听诊无殊。初步诊断：低血糖反应？胰岛细胞瘤？甲状腺机能亢进症？131I治疗后。入院后检查：胰岛素释放试验：空腹胰岛素219.30 U/ml，餐后半小时胰岛素466.40 U/ml，餐后1 h胰岛素612.50 U/ml，餐后2 h胰岛素557.50 U/ml，餐后3 h胰岛素404.50U/ml，5 h胰岛素197.00U/ml；OGTT试验：空腹葡萄糖4.75 mmol/L，餐后半小时葡萄糖 8.91 mmol/L，餐后1h血糖7.49mmol/L，餐后2h血糖5.04mmol/L，餐后3h血糖4.57 mmol/L，5 h血糖3.79 mmol/L；糖化血红蛋白4.5%；甲状腺功能检测：促甲状腺激素5.795 IU/ml；抗胰岛素抗体阳性（+），谷氨酸脱羧酶抗体阴性（－），胰岛细胞抗体阴性（－）。自身抗体谱测定阴性；皮质醇节律正常；B超肝胆胰脾肾未见明显异常，上腹部CT平扫未见明显异常。诊断考虑胰岛素自身免疫综合征，予停甲巯咪唑，改用丙基硫氧嘧啶抗甲亢治疗，建议患者强的松治疗，但患者表示坚决拒绝，出院后多次随访患者无低血糖发作。

2　讨论

在日本，IAS是除胰岛素瘤和胰外肿瘤外引起自发性低血糖的第 3位病因，各年龄段均有发生，40岁以上多见，发病高峰为60～69岁[2]。化学结构中含有巯基的药物是导致IAS发病的主要诱因之一[3]，包括甲巯咪唑、硫普罗宁、a-硫辛酸及卡托普利等。有学者认为巯基与胰岛素的S-S键相互作用，使内源性胰岛素发生变构，触发免疫反应而诱发胰岛素自身抗体（IAA），而此结构是可逆的，当胰岛素从复合物大量解离时就发生低血糖，而胰岛素与抗体的结合与解离不受血糖水平的调节。另外IAS可伴发自身免疫性疾病，如Graves病、系统性红斑狼疮、黑棘皮病及甲状腺炎等[4]。有研究提示不同人群的IAS病因并不相同，亚洲人群IAS者常合并应用含巯基药物，而非亚洲人群IAS者更常合并风湿或血液系统疾病[5]。

IAS常呈自限性，治疗以改善饮食结构、停用诱发的药物为主，糖皮质激素（口服泼尼松30～60 mg）可作为辅助治疗[6]。同时，其他的治疗方式，如阿卡波糖、二氮嗪、奥曲肽及血浆置换等已经证明对IAS也有一定的治疗效果[7]。

[1]HirataY,shiau H.Elevatedinsulinbinding capacityofserumproteinsincasewithsponta neous hypoglycemia and mild diabetes not treated with insulin[J].Tohoku JExp Med, 1972,107(3):277-286.

[2]吴红在.胰岛素自身免疫综合征的临床特点和在日本的流行病学研究[J].中国糖尿病杂志,1999,7:28.

[3]UchigataY,IrataY,WamotoY.Druginduced insulinautoimmune syndrome[J].Diabetes Res Clin Pract,2009,83:19-20.

[4]EisenbarthGS.Immunoendocrinology:scientific andclinicalaspects,contemporaryendocrinology [M].NewYork:HumanaPress,2011:343-367.

[5]陈敏,庄晓明,窦京涛,等.胰岛素自身免疫综合征的临床特征比较[J].首都医科大学学报,2012,33(3):409-412.

[6]Redmon JB,Nuttall FQ.Autoimmune hypoglycemia[J].EndocrinolMetabClinNorth Am,1999,28:603-618.

[7]Lupsa BC,Chong AY,Cochran EK,et al. Autoimmune forms of hypogly cemia[J]. Medicine(Baltimore),2009,88:141-153.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.072

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1671-0800(2016)05-0695-01

2016-01-10

（本文编辑：陈志翔）

315600浙江省宁海，宁海县第一医院

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