应海岳，曾新力

鼻内镜下电凝止血治疗顽固性鼻出血临床分析

应海岳，曾新力

目的探讨顽固性鼻出血的特点及鼻内镜下电凝止血治疗顽固性鼻出血的疗效。方法对92例顽固性鼻出血患者鼻内镜下电凝止血手术治疗进行回顾性分析。结果92例患者中，男61例，女31例；平均年龄（51±11）岁；79例找到明确出血点，其中66例于第1次手术时找到，8例第2次找到，5例第3次找到；出血部位位于下鼻道后穹隆处38例（41.3%），嗅裂鼻中隔面29例（31.5%），中鼻道中后段6例（6.5%），部位不明13例（14.1%）；嗅裂鼻中隔面多为动脉性出血，下鼻道后穹隆处多为静脉性出血。结论大部分顽固性鼻出血患者均能在鼻内镜下找到出血点，熟悉其常见的出血部位，能使手术效率提高。鼻内镜下电凝止血治疗顽固性鼻出血安全有效。

鼻内镜；鼻出血；电凝；治疗

鼻出血是耳鼻咽喉头颈外科常见的急重症之一，60%的人一生中至少发生过一次鼻出血[1]，90%～95%的鼻出血为鼻腔前部出血，且大多为利特尔区出血，不管出血量多还是少，均可在前鼻镜下经电凝或前鼻孔填塞止血；剩下的5%～10%为鼻腔后部出血，其治疗方法较鼻腔前部出血困难[2]，这些鼻腔后部出血常经规范的前鼻孔或前后鼻孔填塞一次以上，仍未能有效控制出血，被习惯地称为顽固性鼻出血[3]。本研究回顾性分析2010年5月至2014年5月因顽固性鼻出血而在手术室行鼻内镜下电凝止血治疗的92例患者，分析其年龄及常见的出血部位及如何快速的找到出血部位，然后止血。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2010年5月至2014年4月宁波市第二医院收治的顽固性鼻出血患者92例，经本院或外院1次或 1次以上的前鼻孔或前后鼻孔填塞，仍有反复鼻出血，且均为单侧鼻出血。排除外伤、鼻腔鼻窦肿瘤（包括各种血管瘤）、血液病及鼻腔鼻窦手术引起的鼻出血。92例患者中男61例，女31例；年龄26～78岁，平均（51±11）岁；92例患者中合并有高血压12例，1例鼻出血患者有轻度精神分裂症病史。

1.2方法92例患者中23例门急诊手术治疗，69例患者住院治疗。32例局部麻醉下手术，60例全身麻醉下手术，手术均在接诊后72 h内进行。对于反复鼻出血，出血时间较长，量较多，全身情况差以及老年患者，围手术期予抗感染、补液、控制血压及纠正电解质紊乱等治疗。术中血压较高时，请麻醉科控制血压于临界值左右。

患者仰卧位，逐条抽出鼻腔填塞物，吸净鼻腔分泌物以及血凝块。以肾上腺素丁卡因棉片分别放置于嗅裂、中鼻道、下鼻道及总鼻道，充分收敛鼻腔黏膜后，按从前到后，从上到下顺序，分别检查嗅裂、中鼻道、下鼻道及鼻咽部等部位。如嗅裂、中鼻道较窄，可行中鼻甲内移或外移，甚至可行中鼻甲部分切除。如下鼻道较窄，可行下鼻甲骨折内移，或换用直径较细的耳窥镜。如鼻中隔偏曲影响到出血点的寻找及止血，则行鼻中隔局部矫正。发现可疑出血点时，可用吸引器轻轻触碰、吸引，一旦触发喷射性（搏动性）或明显渗出性出血，立即以套有输血器皮管的吸引器电凝止血。单极电凝由助手控制，电凝强度设置在23～28档，由出血点周边逐渐向中心电凝，止血后以涂有红霉素眼膏的明胶海绵局部填压电凝处。

如术中未发现有明确出血点，即以涂有红霉素眼膏的明胶海绵分别填塞嗅裂、中鼻道及下鼻道后穹窿部。门急诊患者如术中找到出血点，则48 h后第一次门诊复查。如未找到出血点，则入院，与原住院患者一样，住院观察24～48h，如再次明显活动性出血，即刻急诊再次手术。如无再出血，则予出院。

2　结果

92例患者中，79例找到明确出血点，其中66例于第1次手术时找到，8例第2次手术时找到，5例第3次手术时找到。其中下鼻道后穹窿部38例（封四彩图1），嗅裂鼻中隔面前上部29例（封四彩图2），中鼻道中后部6例，中鼻甲后端3例，蝶筛隐窝2例，蝶窦前壁1例。

13例未找到明确出血点，以涂有红霉素眼膏的明胶海绵分别填塞嗅裂、中鼻道及下鼻道后穹窿部。

最多见的出血点为下鼻道后穹窿处及嗅裂中隔面。嗅裂中隔面出血点多为粉红色或暗红色，为粟粒样突起（封四彩图2），触之可引起喷射性或搏动性出血，出血较剧；而下鼻道后穹窿处出血点相对不明显，吸引器吸引时，可呈滴水状（封四彩图1）或由中心向四周弥散渗出，出血相对较缓。所有患者术后随访3～6个月未再有出血，所有患者术中、术后无重大并发症，大部分患者术后诉鼻腔干燥、鼻塞及鼻腔干痂增多。

3　讨论

鼻出血是耳鼻喉科常见疾病，治疗鼻出血传统方法为凡士林纱条填塞鼻腔，压迫止血。此方法简单易行，适合门急诊快速治疗，且对于大多数鼻出血患者有效。对于顽固性鼻出血，虽然经过反复鼻腔填塞，仍不能有效止血，主要原因是顽固性鼻出血出血部位隐蔽，传统鼻腔填塞具有一定的盲目性，很难准确填压到出血点。因此，对于顽固性鼻出血，关键是准确找到出血点并有效止血[1]，鼻内镜下可清晰观察鼻腔深部结构，有利于明确出血部位，从而进行电凝止血，不需要过多的填塞材料，减少了前后鼻孔填塞导致的鼻腔通气困难、头痛等症状[4]。笔者认为，凡是经过一次规范的鼻腔填塞未能有效止血，尽快在鼻内镜下行电凝止血，因反复的填塞，不但增加患者的痛苦，使患者一直处于紧张、恐惧中，而且容易造成鼻腔黏膜大范围糜烂、坏死，增加感染概率，并影响鼻内镜下出血点寻找的效果。

顽固性鼻出血的出血部位大部分位于下鼻道后穹窿部、嗅裂鼻中隔面及中鼻道中后部等部位，与郭丽敏等[5]报道相似，这提示在进行鼻内镜下寻找出血点时，优先重点检查此三部位，从而缩短手术时间，提高手术效率。下鼻道后穹窿部出血点相对不明显，吸引器吸引时，可呈滴水状或由中心向四周弥散渗出，出血相对较缓，考虑静脉性出血较为多见；而嗅裂鼻中隔面及中鼻道中后部出血点多为粉红色或暗红色粟粒样突起，触之可引起喷射性或搏动性出血，出血较剧，考虑动脉性出血。

顽固性鼻出血中，中老年患者较为多见，本组患者的平均年龄为51岁，可能与老年患者血管壁薄，收缩性差及脆性大有关。Reiss等[6]对326例鼻出血患者的年龄分析结果显示，鼻出血以老年患者（≥66岁）多见。这部分患者常有高血压（本组患者中有12例高血压患者）等心脑血管疾病，如果反复填塞，患者耐受性差，且填塞容易出现PaCO2升高，PaO2降低，易诱发心脑血管意外。而鼻内镜下电凝止血术创伤小，并能有效止血，相对安全。

[1]Ha JF,Hodge JC,Lewis R.Comparison of nasendoscopic-assisted cautery versus packing for the treatment of epistaxis[J]. ANZ J Surg,2011,81(5):336-339.

[2]McClurg SW,Carrau R.Endoscopic man agement of posterior epistaxis：a review[J]. Acta Otorhinolaryngol Ital,2014,34(1):1-8.

[3]Chiu T,Dunn JS.An anatomical study of thearteriesoftheanterior nasalseptum[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,2006,134 (1):33-36.

[4]董文汇.鼻内镜下鼻腔深部顽固性出血的治疗[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2012,18(4):319-320.

[5]郭丽敏,王德辉.顽固性鼻出血的诊疗策略探讨[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2015,15 (2):115-118.

[6]Reiss M,Reiss G.Epistaxis:some aspects of laterality in 326 patients[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2012,269(3):905-909.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.051

R765.23

A

1671-0800(2016)05-0659-02

2015-12-10

（本文编辑：陈志翔）

315010宁波，宁波市第二医院

应海岳，Email：yinghaiyue 76@aliyun.com