季菲，庄文明，蔡婕

早孕合并宫腔粘连患者终止非意愿性妊娠38例诊治情况分析

季菲，庄文明，蔡婕

目的探讨如何降低早孕合并宫腔粘连的漏诊率，如何选择合理的治疗方案。方法对计划生育科门诊38例早孕合并宫腔粘连患者进行终止非意愿性妊娠的诊治情况进行回顾性分析，分析早孕患者合并宫腔粘连的诊断和治疗方案的选择。结果38例早孕合并宫腔粘连的患者分别通过药流术+清宫术、人工流产术及宫腔镜手术均实现了完全流产，但清宫术后宫腔残留率仍达13.15%，进行宫腔镜手术率达21.05%。结论早孕期存在漏诊宫腔粘连的情况，完善病史，二维B超联合三维B超、术中阴道超声评估可以降低早孕合并宫腔粘连的漏诊率。终止妊娠方式及术后随访治疗方案应根据患者的病史、孕周、生育需求及宫腔粘连情况等多因素进行综合考虑，知情选择采用个体化治疗，

流产，人工；流产，药物；早孕；宫腔粘连

早孕期因孕囊的遮挡会影响宫腔粘连的超声显影，对早孕合并宫腔粘连的诊断产生了一定困难。同时，宫腔粘连又影响了流产手术的操作和药流时妊娠组织物的排出，导致流产后残留，流产手术操作也可能使得原有的宫腔粘连进一步加重[1]，而宫腔粘连常常导致不孕。因此，如何降低早孕合并宫腔粘连患者的术前漏诊情况，如何对宫腔粘连的患者终止非意愿性妊娠选择治疗方案是临床医师和患者共同关注的问题。本文对宁波市妇女儿童医院计划生育科2011年1月至2015年1月收治的要求流产的早孕合并宫腔粘连的38例患者的临床资料进行回顾性分析。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料早孕合并宫腔粘连患者 38例，年龄 25～ 37岁，平均（28.5±5.4）岁；孕周6～10周，平均（7.8±3.7）周。有宫腔操作史者37例，占97.36%，其中3例有1次流产史，13例有2次重复流产史，16例有3次重复流产史，2例有中期妊娠胎儿畸形引产术行清宫术病史，2例有中期妊娠死胎引产术行清宫术病史，1例有剖宫产史但无流产等其他宫腔操作史、无产后出血等情况；无宫腔手术操作史者为1例原发不孕患者，占2.63%。有短期内重复宫腔操作史20例，占52.63%，其中6例外院人工流产术后宫腔残留再次清宫术史，3例有流产后未转经再次流产史，6例有3个月内重复流产史，4例有6个月内重复流产史，1例有1年内重复流产史。既往有宫腔粘连病史者为9例，占23.68%，但宫腔镜术后宫腔粘连复发者3例，另6例在此次孕前未行宫腔粘连手术治疗。稽留流产6例，占15.78%，其中2例有1次稽留流产病史，4例有2次反复稽留流产史。

1.2临床表现38例患者均有月经量少的临床表现。1例原发不孕患者无宫腔操作史，但月经初潮后经量仅为点滴状，另37例月经量减少均继发于宫腔操作史后，其中24例月经量减少1/3，13例月经量减少1/2。3例患者经期延长至9d。

1.3治疗方法与转归根据患者病史、孕周、生育需求、宫腔粘连是否影响妊娠组织物的排出等情况，患者知情选择治疗方法。其中24例（63.16%）术前诊断早孕合并宫腔粘连患者行药流术，术前未能诊断出早孕合并宫腔粘连的14例（36.84%）患者中有3例（7.89%）选择药物流产术，余10例（26.31%）选择人工流产术，药物流产术后1周或人工流产术后10 d均复查B超，根据B超结果决定是否清宫或其他治疗方式。38例中24例药物流产患者均未能实现完全流产，后均行清宫术，其中3例因清宫术后宫腔残留行宫腔镜手术。10例（26.31%）术前未诊断出宫腔粘连选择人工流产的患者在B超引导下实施人工流产术，有9例（23.68%）术中诊断宫腔粘连，行人工流产术同时根据粘连程度及部位尽可能分离宫腔粘连，其中1例（2.63%）因人工流产术后宫腔残留行宫腔镜。2例（5.26%）人工流产术前、术中均未诊断出宫腔粘连的患者术后10 d复查时发现宫腔粘连，其中1例因生育需求，另1例因宫腔残留，均行宫腔镜手术治疗。3例（7.89%）术前未诊断出宫腔粘连选择药流的患者术后 1周复查时发现宫腔粘连，其中2例因药物流产不全且有生育需求选择宫腔镜下清宫+粘连分解术，另1例无生育需求者，选择药物治疗至月经来潮后复查为完全流产。总之，38例早孕合并宫腔粘连的患者分别通过药流术+清宫术、人工流产术及宫腔镜手术均实现了完全流产，但清宫术后宫腔残留率仍达13.15%（5例），进行宫腔镜手术率达21.05%（8例）。

2　讨论

2.1早孕合并宫腔粘连的诊断宫腔粘连指子宫内膜基底层受损而引起宫腔和/或宫颈部分或全部粘连，造成患者月经异常、下腹痛及不孕等。临床上根据患者的病史、辅助检查及宫腔镜探查来诊断宫腔粘连。

本组38例患者月经量减少率为100%，但未有闭经、下腹痛及不孕等临床症状，可能因为早孕合并宫腔粘连患者，一般为局部的小范围粘连[2]；宫腔内仍存在正常的内膜岛，还能够自然受孕，早孕期胚胎亦可以存活，但可能会有胚胎停止发育的情况。

发生宫腔粘连的高危因素有月经量少、反复胚胎停止发育[3]、既往有流产后残留重复清宫术史、宫腔操作病史（产时清宫术，产后出血手术史）、宫腔粘连宫腔镜手术史、人工流产或药物流产术后残留患者等[4]，本组资料中宫腔操作史、短期内重复宫腔操作史、既往有宫腔粘连史、稽留流产史患者、月经量减少史所占比例分别为97.36%、52.63%、23.68%、15.78%、100%。因而这一类患者需在流产的术前、术中、术后仔细核查超声，及时排除宫腔粘连的问题。

阴道超声操作方便、安全、无痛苦，是诊断宫腔粘连的有效并且经济的检查方法。早孕期，妊娠组织物往往阻挡了宫腔底部和宫腔侧边的粘连情况，一定程度上影响了宫腔粘连的超声显影，很难被发现并诊断[5]。为降低漏诊率，笔者认为首先行超声检测时需注意从超声的横切面与纵切面立体地观察宫腔内有无粘连带以降低宫腔粘连的漏诊情况。早孕合并宫腔粘连的二维超声横切面未显示宫腔粘连带，易遗漏宫腔粘连的诊断（封三彩图4）；二维超声纵切面中发现了该患者宫腔中上段探及多条带状偏低回声，宽2～3 mm连于子宫前后壁，部分宫腔分离5 mm，考虑宫腔粘连伴宫内早孕，宫腔少量积液（封三彩图5）。

本文38例患者均经阴道行二维彩超检查，仅14例（36.84%）术前首次B超诊断宫腔粘连。对既往有宫腔粘连、月经量减少的患者，再次复查阴道三维B超检测出早孕合并宫腔粘连 10例（26.32%）；手术医师人工流产术中阴道二维超声引导下进行实时手术操作，检测出早孕合并宫腔粘连9例（23.68%），5例（13.16%）终止妊娠后7～10d内复查阴道三维B超才发现宫腔粘连。故经阴道二维B超及三维B超联合检测术前检出早孕合并宫腔粘连共24例（63.16%），经阴道二维超声、三维超声及手术医师术中二维阴道超声联合检测共 33例（86.84%）。联合使用经阴道二维 B超、三维B超[5-6]和术中超声评估，可以降低早孕合并宫腔粘连的漏诊情况。以本组第1次B超未发现宫腔粘连的患者为例，结合高危因素排查后进行阴道三维B超复查提高了宫腔粘连的检查率；由有经验的计划生育专科的手术医师术中全程阴道B超引导下手术可以进一步发现宫腔粘连；术后妊娠组织物的排出也可以使得宫腔粘连的B超显影变得更为明显。

笔者认为如考虑宫腔粘连的可能，必要时可行宫腔镜，以明确诊断并行手术治疗。因为宫腔镜可以直观地观察患者宫内情况，判断宫腔粘连程度，是诊断宫腔粘连的“金标准”，较B超或子宫输卵管造影诊出率更高。术前漏诊的5例患者最终经宫腔镜证实为陈旧性粘连带，另1例药物流产后发现宫腔粘连患者，无生育要求，不愿接受宫腔镜探查，但患者术后1周即发现宫腔粘连，考虑系陈旧性宫腔粘连。

同时注意与多胎妊娠进行鉴别诊断。宫腔中段的粘连带会产生双孕囊的超声假象，尤其是胚胎停止发育未出现胚芽时鉴别诊断有一定难度。本组资料中B超引导下手术时发现1例术前诊断为双胎胚胎停止发育而实际为宫腔粘连带将孕囊分隔产生了双孕囊的假象。

2.2早孕合并宫腔粘连的治疗应根据患者的病史、孕周、生育需求及宫腔粘连情况等多因素进行综合考虑，知情选择采用个体化治疗。临床上对于早孕合并宫腔粘连绝大多数采用药物流产或人工流产，术后根据B超复查结果有无宫腔残留制定下一步诊治方案，直接采用宫腔镜下人工流产的少见。吴书仪[7]报道5例宫腔粘连合并稽留流产经宫腔镜检查明确诊断并行宫腔镜下宫腔粘连切除术+清宫术，术后辅以人工周期治疗3个月，宫腔粘连治疗有效率71.4%，但术后子宫内膜厚度未能达到正常范围。笔者对于术前检查明确宫腔粘连的患者，建议先予药物流产术，药物流产后复查B超，若有宫腔残留的患者，根据残留组织大小、绒毛膜促性腺激素（HCG）高低、有无生育要求及宫腔粘连程度知情选择药物治疗、B超下清宫、宫腔镜下清宫。如人工流产术后或药流术后已经完全流产的患者，可以密切随访宫腔粘连的情况，适时考虑宫腔镜手术[8]；如无痛经、闭经及无月经紊乱等临床表现，无生育需求且不愿意宫腔镜手术的患者，亦可以随访观察。有生育需求的患者，经积极药物治疗后仍然考虑宫腔残留的患者，应适时考虑宫腔镜手术。对于宫腔粘连的患者在人工流产时，笔者认为宫腔中部的轻度粘连术中可予分离，而宫腔底部、角部和宫腔侧边的粘连人工流产手术中直接分离可能存在一定困难，宫腔镜手术直视下分离是最佳的诊治方式[9]。宫腔镜分离粘连术后可放置宫内节育器、子宫球囊支架、Foley球囊、羊膜、防粘连制剂以及口服雌孕激素制剂来预防粘连复发[10]。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.047

R719.3

A

1671-0800(2016)05-0653-03

2015-10-25

（本文编辑：姜晓庆）

宁波市自然科学基金项目（2015A610199）

315012宁波，宁波市妇女儿童医院

季菲，Email：jifei_nb@qq. com.