杨光钊

肺恶性肿瘤的射频消融治疗进展

杨光钊

肺部是恶性肿瘤好发的部位，一是原发性肺癌是全球发病率和病死率最高的恶性肿瘤之一；二是肺部也是其他部位恶性肿瘤，如原发性肺癌、乳癌、消化系统、泌尿生殖系统恶性肿瘤等转移的好发部位。肺恶性肿瘤的首选治疗方法应是根治手术，但由于人口老龄化等原因，不少患者发现肺部恶性肿瘤时或因年龄过大，或因心、肺、肝、肾功能不全，或其它基础疾病不能或不愿手术。这给射频消融（RFA）提供了可能的机会。肺恶性肿瘤RFA是Dupuy等首先于2000年应用于临床，随后迅速在临床得到广泛开展，在我国属于第三类医疗技术。美国FDA于2007年12月批准了 RFA可以用于肺部肿瘤的治疗；2009年以来的非小细胞肺癌NCCN指南、中国《原发性肺癌诊疗规范》也均推荐RFA可用于早期不能耐受或不愿手术切除肺癌的治疗。

1　RFA原理

射频电极针通电后发出高频率（通常为460～480 kHz）射频波（交变电流波），引起组织内离子的震动碰撞摩擦产生热能，可使局部温度达到60℃以上，从而快速有效地杀死肿瘤细胞。电极针可分为单束电极针和集束电极针。集束电极针是指从一个较粗的套管针内伸出伞状排列的多个电极针。消融体积的大小主要取决于单束电极针的长短和同时作用的电极数量，或集束电极针的伸展程度。

2　RFA适应证

心肺功能差、年龄大不能手术或其他原因不愿手术的较小原发肺癌（肿瘤最大径≤3cm，无淋巴结及远处转移）患者；或原发病变得到有效控制者，肺内转移灶较小、总数较少（＜5个）的肺转移瘤患者。这种情况下，可望通过RFA术使肺部肿瘤病灶全部杀死，达到治愈和延长生存的目的，叫根治性消融。肿瘤较大、较多或已为晚期的患者，包括原发性肺癌、治疗后复发或进展的肺恶性肿瘤和肺转移瘤，通过RFA，最大限度地杀死肿瘤组织，达到减小肿瘤、缓解症状的目的，叫姑息性消融。

3　RFA禁忌证

RFA唯一的绝对禁忌证是有严重的凝血功能障碍和出血倾向者，正在进行抗凝治疗的至少停药5 ～7d。相对禁忌证为病情严重，生存预期不足3个月者；有严重的并发症或脏器功能不全者；使用需贴负极板的射频电极针，又有心脏起搏器植入及金属物植入者。

4　RFA术前准备

4.1患者方面 （1）化验检查：患者需在2周内行血、尿、大便常规和凝血功能检查，并根据病情进行肝、肾功能、肿瘤标志物、血型检查和感染筛查，以及心电图、肺功能等检查；（2）影像检查：患者需在近期内（1个月）行胸部CT，必要时可行PET-CT、腹部B超、骨ECT扫描、头颅磁共振检查；（3）病因检查：术前最好行肺穿刺活检或者纤维支气管镜活检明确病灶性质或得到临床确诊；（4）术前准备：术前4 h禁食，必要时术前口服镇咳剂。

4.2医者方面 （1）制定计划：根据CT或PET-CT的情况，制定理想和备用体位，以及进针路径方案；（2）仪器设备：CT扫描仪、消融发生器、消融针、胸穿或胸腔闭式引流包、心电监护仪、吸氧装置及抢救车等相关设备属正常状态；（3）药品准备：准备用于麻醉、镇痛、镇咳、止血、控制心率和血压等药物；（4）其他准备：术前宣教，并与患者及家属（被委托人）签署知情同意书，必要时建立静脉通道。

5　RFA操作过程

首先根据病灶的位置、消融的安全性和有效性、患者的舒适性和耐受性选择合适的体位；接着通过CT扫描确定最佳穿刺点，并标记；随后进行消毒麻醉，极大多数情况下仅穿刺部位和消融影响的皮肤胸膜行局部麻醉即可；然后在CT引导下进行消融针穿刺，根据病灶大小和消融针种类行单根或多根消融针布针，直达理想的位置；助手同时进行消融仪连接，设定相应的参数，并试运行；确定无误后，最后通电，达到所需的时间或热能量，针道消融后拔针即完成本次消融术。

6　RFA并发症及处理

6.1气胸术中或术后均可发生气胸，发生率为11%～52%。年龄大、肿瘤小、位置深或位于肺下叶、电极针穿刺过程中调整次数多、一次消融病灶多、患者不配合、穿刺途径中有肺气肿、肺大泡或需穿过叶间裂时，发生气胸的概率就高。多数仅少量气胸（肺压缩＜15%）可不作处理，量较大时可行抽气或闭式引流。

6.2胸腔积液消融的热损伤反应可引起胸腔积液，发生率为6%～19%。多为少量，极少数需穿刺或置管引流。病灶大、消融时间长、邻近胸膜者发生率较高。

6.3局部疼痛、灼热感局部麻醉下消融，特别是病灶靠近胸膜者，一般均有不同程度的疼痛或灼热感。术前给予阿片类止痛药或病灶靠近胸膜者术中以局部阻滞麻醉，可减轻疼痛。手术后疼痛可持续数天，常为轻度，用非甾体类药物止痛即可。

6.4消融后综合征是由于坏死物质的吸收和炎性因子的释放引起，见于2/3的患者。表现为乏力、全身不适及低热等，一般持续1周左右。消融后综合征主要是对症处理，加强支持治疗，必要时给予非甾体类药物抗炎，或短时应用小剂量糖皮质激素。

6.5出血、咯血发生率为3%～9%，由于消融本身有凝血的作用，所消融中出现大出血的情况极少见。一旦出现大咯血应立即停止操作，同时静脉给予止血药，待停止咯血后可调整穿刺方向继续消融。术后咯血一般保守治疗即可，1周左右即可自行制止。

6.6感染消融术后体温持续＞38.5℃，要怀疑并发肺部感染可能。高龄、肺部有慢性病（肺气肿、间质性肺炎等）、机体免疫力低下（未良好控制的糖尿病、长期用激素或免疫抑制剂等）及消融体积较大等并发感染的机会较高。一旦明确并发肺部感染，需适当应用抗生素，并根据痰液、血液或脓液培养的结果调整抗生素。

另外，个例报道的并发症有肿瘤针道转移、支气管胸膜瘘、皮肤烧伤、神经损伤、肺栓塞、空气栓塞及心包填塞等，需针对性特殊处理。

7　RFA治疗效果

韩景奇等对60例早期NSCLC患者进行CT引导下68次RFA，中位局部无进展生存时间28个月，中位生存时间为32个月，局部无进展生存率1、2、3年分别为94.6%、83.1%、73.6%。Pennathur等对100例高危患者（心肺功能不全或有其他并发症）、以前治疗失败和拒绝手术的外周肺癌行RFA治疗，总体中位生存时间为23个月，2年生存率原发性肺癌、前期治疗失败者和肺转移瘤分别为50%、55%和41%，总体2年生存率为49%。罗君等对有完整随访数据的32例肺癌患者的34个病灶消融后分析，1年局部控制率为85.3%，平均1年无进展生存率75.0%，其中15例原发性肺癌的1年无进展生存率为80.0%，17例转移性肺癌为70.6%，总体的中位无进展生存期为（18.0±1.3）个月。Ridge最近对结肠癌肺转移的RFA疗效进行回顾，1、2、3、5年生存率分别为83.9% ～95%、66%、46%～59.6%和34.9%，中位生存期为33～46个月，局部进展发生率为13%～38%。

8　RFA的优缺点

RFA不需开胸，创伤小，一般局部麻醉下即可完成；治疗可单独应用，也可多次重复进行；住院周期短，恢复快；并发症发生率低、生活质量高；操作方便灵活、CT定位目标直观准确、安全可靠；无放疗、化疗、介入的刺激胃肠道和抑制骨髓等毒副反应，老年人也多能耐受，对患者条件要求低；可有效快速杀死局部肿瘤细胞，不存在对肿瘤细胞是否敏感；可同时使肿瘤周围的血管组织凝固形成一个反应带，使之不能继续向肿瘤供血，有利于防止肿瘤的转移和扩散；对于小病灶，RFA可达到局部肿瘤完全毁损；对于病灶大，部位接近肺门、或有淋巴结转移或有远处转，RFA可起到减瘤作用，为后续的放化疗创造有利的条件。

RFA虽为微创手术，但毕竟有一定的并发症，故需严格掌握手术的适应证和禁忌证，注意操作规范；RFA为局部治疗，由于肿瘤本身的不规则、紧贴大血管或有毛刺等，会造成消融不全或复发，因此，需定期复查，及时补消融；另外，一些穿刺到达不了的部位，无法进行消融。

9　RFA尚需解决的问题

RFA作为肺部恶性肿瘤新的治疗手段，许多问题有待进一步解决。例如 RFA虽已经成为肺部恶性肿瘤综合治疗的一部分，在早期不能耐受或不愿手术切除肺癌者可能成为首选，但是尚缺乏随机的、前瞻性的、大规模的、多中心的临床研究；RFA与其他治疗手段的比较和联合应用的临床研究较少，基础研究相对滞后，如复杂热场分布、对机体免疫的影响等。另外，还有如何提高根治性消融，降低局部复发的问题；不同生产厂家的设备性能和参与治疗医师的操作技术的规范问题；现有影像学手段如何真实判定RFA的疗效问题；姑息消融在肺癌综合治疗的地位问题等。

略，读者需要可向编辑部索取)

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.002

R816.41

C

1671-0800(2016)05-0564-03

2016-04-30

（本文编辑：陈志翔）

310012杭州，浙江省立同德医院

杨光钊，博士，主任医师，硕士研究生导师，中国中西医结合学会影像专业委员会常务委员，浙江省中西医结合学会影像专业委员会副主任委员，浙江省抗癌协会肿瘤影像专业委员会副主任委员。Email：13757118367@163.com