缪飞，林晓珠

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胰腺癌的CT和MRI诊断进展

缪飞，林晓珠

胰腺癌通常是指胰腺导管上皮腺癌，是胰腺最常见的恶性肿瘤，占胰腺实性肿瘤的85%～90%。胰腺癌早期没有症状，容易侵犯邻近组织和远处转移，多数患者在就诊时已为进展期肿瘤，不能行根治手术。因此，要提高胰腺癌患者的生存率，胰腺癌的早期诊断非常重要。影像学在发现胰腺癌、肿瘤分期、血管侵犯、转移灶检测、可切除性预测及疗效评估中起重要作用。在过去的20年中，CT是胰腺癌诊断和分期的主要影像学方法，尤其多排探测器CT （MDCT）具有较高的空间分辨率和时间分辨率，在检测小肿瘤和显示血管侵犯方面有优势。MRI具有更好的软组织对比，在胰腺癌诊断中的作用也日益增重，尤其对于没有胰腺轮廓改变的小肿瘤检测、淋巴结和腹膜后及大网膜的转移，伴随肝脏病灶的定性是MRI的优势。MRI结合MRCP还可对胰腺实质和胰管情况进行全面评价。MDCT和MRI两者各有优势，应在临床中结合使用。

1　胰腺癌的早期诊断

早期胰腺癌的病理诊断标准为：（1）肿瘤最大径＜2 cm；（2）胰周包膜无浸润；（3）无远处转移；（4）切除标本上无淋巴结转移。大多数学者认为小胰腺癌指直径≤2cm的胰腺癌，但在临床上要明确：小胰腺癌不等同于早期胰腺癌。但小胰腺癌的早期发现，其5年生存率明显高于晚期胰腺癌，所以它的发现与正确分期对改变胰腺癌预后非常重要。小的或早期胰腺癌在CT、MRI上密度或信号差异不大时，容易遗漏，此时病灶的间接征象及临床病史就显得尤为重要。Kawada等对15例≤2cm的胰腺癌进行回顾性分析研究显示，诊断线索6例为影像学，5例为临床症状，4例为实验室检查；其中CT对肿块的检出率为67%。Jang等对22例漏诊胰腺癌的回顾性分析研究显示，胰腺癌的早期影像学表现为不伴有胰管中断的局灶性病变，其平均倍增时间为5个月；MRI在检测早期胰腺癌方面优于CT。Scialpi等对38例≤2 cm的胰腺癌三期动态增强CT[胰腺实质期、门脉期、延迟期（注射对比剂后5min）]研究显示，胰腺癌病灶呈渐进性强化模式，部分小胰腺癌（26.3%）与肿瘤上游胰腺实质相比呈等密度而难以诊断；CT值定量分析能够提高诊断的敏感度。Yoon等研究显示，等密度胰腺癌的发生率与肿瘤大小及细胞分化程度有关。≤2cm的胰腺癌等密度病灶发生率为27%（16/59），2～3cm的胰腺癌等密度病灶发生率为13%（12/93）；分化好的肿瘤等密度病灶发生率高于分化差的肿瘤。大部分等密度胰腺癌可显示间接征象，≤2cm肿瘤发生率为88%（14/16），2～3cm肿瘤发生率为100%（12/12）。大部分等密度胰腺癌在6个月后CT上显示为低密度。Rao等对46例≤2 cm的胰腺实性肿瘤进行回顾性分析研究显示：胰腺癌在胰胆管扩张、强化模式方面不同于其他实性肿瘤；虽然胰腺萎缩对诊断胰腺癌具有较高的特异性，但却不足以进行鉴别诊断，提示其在小胰腺癌中的发生率并不很高；CT和MRI鉴别诊断的准确性相仿。Park等对83例≤3cm的胰腺癌在3.0T MR研究显示：常规MRI结合DWI能够提高胰腺癌的检测敏感性；在DWI图像上胰腺癌病灶表现为部分高信号或完全高信号；DWI图像上胰腺癌与周围组织对比度高于常规MRI图像。

综上所述，在胰腺癌的早期诊断中应注重结合临床病史和实验室检查，注意观察肿块本身及其间接征象，综合使用CT定量分析及MRI功能成像等手段来提高胰腺癌的早期检出率；对于CT等密度的病灶，MRI能够提供补充的诊断信息。

2　胰腺癌与肿块型慢性胰腺炎及自身免疫性胰腺炎的鉴别诊断

慢性胰腺炎是胰腺癌的危险因素之一，胰腺癌又常合并慢性炎症，因此两者在临床上鉴别有时比较困难。慢性肿块型胰腺炎（CMFP）是慢性胰腺炎的特殊表现形式，是一种难以确切定义的胰腺慢性炎症性病变。目前认为CMFP系指各种致病因素导致的胰腺慢性进行性炎症过程，以胰腺实质进行性破坏及广泛性纤维化为特征，形成局限性肿块。CMFP需要与胰腺癌进行鉴别。Sandrasegaran等研究显示，在CMFP与胰腺癌的鉴别诊断中，“边界清楚的肿块”是诊断胰腺癌的有利征象，双管征、胰管截断及血管周围软组织套状改变等征象无助于两者的鉴别；DWI无助于两者的鉴别诊断，两者ADC值没有显著差异。Kang等对胰腺局灶性病变的体素内不相干运动（IVIM）扩散加权成像研究显示，胰腺癌的灌注相关扩散系数Dfast和灌注分数f低于慢性胰腺炎。Chang等对23例胰腺慢性炎症性肿块的回顾性分析显示，胰腺肿块出现门脉期均匀强化、无上游胰管扩张＞5mm及无邻近胰腺组织萎缩，需进一步评估以避免不必要的手术。

自身免疫性胰腺炎（AIP）是特殊类型的慢性胰腺炎，有时表现类似胰腺癌，故要鉴别。AIP分两型，即I-AIP、II-AIP。I-AIP型为淋巴浆细胞硬化性胰腺炎（LPSP），其特点是受累组织器官大量浆细胞（富含免疫性球蛋白IgG4）浸润，对类固醇类激素治疗敏感；II-AIP型为导管中心型胰腺炎，其特征是以胰腺导管为中心，粒细胞上皮内浸润性病变，不伴有系统性疾病。I-AIP血清学检查最显著特征：IgG4水平升高及富含IgG4阳性淋巴浆细胞。Naitoh等研究显示：在肿块型AIP与胰腺癌的鉴别诊断中，诊断AIP特异度为100%的征象有CT显示胶囊样边缘、主胰管跳跃性病变球蛋白＞2g/dl及其他脏器受累（胰外胆道狭窄、腮腺肿胀及腹膜后纤维化）；特异度＞90%的征象有IgG4＞280 mg/d（l98%）、IgG＞1 800 mg/dl（97%）、上游主胰管最大径＜ 5 mm（95%）、IgG4＞135mg/dl（94%）。Sun等研究显示，局灶性AIP增强CT值高于胰腺癌，病灶增强CT值升高＞28 Hu诊断AIP的敏感度为87.5%，特异度为100%。以下5个征象更多见于局灶性AIP：（1）腊肠样增粗；（2）延迟均匀强化；（3）低密度胶囊样边缘；（4）主胰管不规则狭窄和/或胆总管狭窄；（5）上游主胰管扩张≤5 mm。Hur等对9例AIP与28例胰腺癌的MRI研究显示：胶囊样边缘强化、胆管或胰管跳跃性狭窄诊断AIP有较高的特异性，但敏感度较低；不规则或地图样形态、延迟强化、低ADC值（＜1.26×10－3mm2/s）诊断AIP具有良好的敏感度和特异度。Kim等对23例AIP与61例胰腺癌的MRI研究显示，上游胰管“冰锥征”结合DCE-MRI门脉期和延迟期T1WI轻度低或等信号是诊断近端胰腺组织AIP的可靠征象，可借此与胰腺癌鉴别。Muhi等研究显示：在肿块型AIP与胰腺癌的鉴别诊断中，同时结合CT和MRI征象进行分析能够获得较高的准确率。以下7个征象更多见于局灶性AIP：（1）早期均匀强化；（2）延迟均匀强化；（3）低密度胶囊样边缘；（4）未见远端胰腺萎缩；（5）导管穿行征；（6）上游主胰管扩张≤4mm；（7）ADC值≤0.88×10－3mm2/s。当同时满足“（2）”和“（7）”时，诊断AIP敏感度和特异度均达100%；当满足上述7项中的任何4项时，诊断AIP的敏感度为100%，特异度为98%。

综上所述，AIP在临床、影像、血清学及其他脏器受累方面与胰腺癌有所不同，必须综合各方面信息进行鉴别考虑。胶囊样边缘、延迟均匀强化、上游主胰管扩张≤5mm是AIP具有特征性的影像学改变。

3　胰腺癌术前分期及预后评估

胰腺癌分期是根据肿瘤大小、部位、局部扩散（包括周围血管侵犯）和转移灶来判定的；胰腺癌术前分期的主要目的是根据肿瘤的分期选择合适的治疗方案，以避免不必要的手术。常用的分期系统是来自美国癌症联合会（AJCC）和美国国立综合癌症网络（NCCN)。AJCC分期系统是基于TNM分期的，用于评估短期和长期的临床预后，并根据疾病分期产生患者的生存数据。T分期是根据肿瘤大小、是否超出胰腺、是否与邻近血管接触来判定的。区域淋巴结N分期和远处转移M分期是分别根据区域淋巴结或其他远隔部位是否出现转移来判定的。应该注意的是正常引流途径外的淋巴结转移或不常规包括在手术切除范围内的淋巴结转移判定为远处转移M1。NCCN根据美国肝胰胆协会共识报告定义可切除标准；当没有远处转移的情况下，胰腺癌主要分3种情况：明确可切除、交界可切除或局部进展/不可切除。关于肿瘤与血管的关系定义：肿瘤接触血管周径≤180°为邻接（abutment），＞180°为包绕（encasement）。2014年NCCN指南指出胰腺癌手术标准：（1）明确可切除标准：无远处转移；没有肠系膜上静脉（SMV）或门静脉（PV）变形的影像学依据；腹腔干、肝动脉、肠系膜上动脉（SMA）周围脂肪间隙清晰。（2）交界可切除标准：无远处转移；SMV或PV受累（变形、狭窄、或闭塞），伴近段和远段血管可允许安全切除和置换；包绕胃十二指肠动脉（GDA）上达肝动脉、包绕部分节段或直接接触肝动脉，但未累及腹腔干；肿瘤接触SMA但不超过血管壁周径的180°。（3）不可切除标准：①胰头癌：远处转移；包绕SMA超过180°；不可重建的SMV或PV闭塞；腹主动脉或下腔静脉侵犯或包绕；②胰体癌：远处转移；SMA或腹腔干包绕超过180°；不可重建的SMV或PV闭塞；腹主动脉侵犯；③胰尾癌：远处转移；SMA或腹腔干包绕超过180°；④超出手术切除范围的淋巴结转移。NCCN指南指出CT为首选检查方法，MRI在胰腺癌分期的敏感度和特异度方面与MDCT相当，可替换使用；但由于价格和普及性等因素，在多数医院MDCT仍是应用最为常用的方法，MRI主要用于CT为等密度病灶或肝脏病灶不能定性时的进一步检查。

未发生转移及早期的胰腺癌患者手术切除后长期生存率约为20%，中位生存时间为12～20个月；未发生转移、局部进展的胰腺癌患者中位生存时间为6～10个月；发生转移的胰腺癌患者生存时间为3～6个月。既往研究显示区域淋巴结转移、肿瘤分化程度低及原发肿瘤较大与生存时间缩短相关；腹膜侵犯、淋巴血管侵犯、CA19-9升高与预后不良相关。主动脉旁淋巴结转移是胰腺癌患者重要的预后因素之一，但术前诊断困难。Imai等采用CT、MRI研究显示主动脉旁淋巴结长径、短径、长短径比例及容积在转移与非转移组间均没有显著差异。胰腺癌的不良临床经过与其具有的独特病理生物学行为密切相关。胰腺癌以高、中分化癌多见，低分化较为少见。大部分导管腺癌分化良好，形成较成熟的腺样结构。周围增生的纤维组织及大量的纤维组织造成肿瘤组织质地坚硬，在同一肿瘤组织中也能出现不同的分化程度。Fukukura等研究显示增强CT胰腺癌病灶强化程度低提示预后不良。Hata等研究显示血管及纤维丰富的胰腺癌CT各期强化明显，发生肝转移的肿瘤较未转移的肿瘤纤维化程度低。Wang等研究显示胰腺癌高/中分化与低分化肿瘤的ADC值差异可能与肿瘤内腺体形成及纤维密度不同有关。Liu等、Xie等研究显示：ADC值不能反映胰腺癌的分化程度、肿瘤纤维化程度、VEGF表达程度、肿瘤Ki-67指数及微血管密度高低；动态增强MRI定量分析参数能够用于评估肿瘤纤维化程度、VEGF表达程度及肿瘤Ki-67指数高低。由此可见，增强后病灶强化明显是胰腺癌预后良好的表现，ADC值对胰腺癌预后评估价值并不确定。胰腺癌具有超强侵袭性、早期转移是其预后不良的重要因素，其中嗜神经发生率在所有人类恶性肿瘤中最高。有研究认为胰腺癌神经浸润必定伴有淋巴结的转移，且神经浸润常呈跳跃性，这也是胰腺癌手术治疗效果不佳的原因之一。Yamamoto等研究显示胰腺癌腹膜后脂肪浸润程度不同，生存率不同；腹膜后脂肪浸润MDCT分级标准可有助于胰头癌胰十二指肠切除术后的生存预测。胰外神经侵犯和手术切缘状况与MDCT腹膜后脂肪浸润程度明显相关。

4　推荐的临床检查方案

胰腺癌术前 CT检查推荐16排探测器及以上MDCT，采用双/三期动态增强螺旋扫描：口服中性或低密度对比剂；准直器宽度1 mm及以下；静脉注射对比剂浓度＞300 mgI/ml、速率3～5 ml/s；动脉期约25s，胰腺期40～50s，门脉期65～70s；重建图像，横断面层厚/层间距2～5 mm，冠状面+/－矢状面层厚/层间距2～3mm，血管评估采用厚层最大密度投影重建（MPR-MIP）或三维容积再现（3D-VR）。

胰腺癌MR检查推荐采用1.5T及以上场强核磁共振扫描仪，相控阵线圈或多通道体线圈，最近一代的高速梯度场；扫描序列必须包括T1WI脂肪抑制平扫+动态增强、T2WI（横断面+冠状面）、MRCP（2D+3D）；动态增强至少包含动脉期、胰腺期、门脉期、平衡期，屏气序列扫描时间20 s以内，矩阵最小128×256，图像层厚＜5 mm。

综上所述，随着影像技术与设备的发展，CT和MRI在胰腺癌的早期诊断、鉴别诊断及术前分期中发挥着越来越重要的作用。胰腺癌的可切除性评估和治疗方案的制定需要多学科讨论决定。采用脏器特定的扫描方案能够提供高质量的图像；标准化影像报告模版的使用能够给临床治疗医生提供清晰准确的信息，有助于手术方案的制定和提高术前主观评估的信心，从而达到精准诊治的目标。

略，读者需要可向编辑部索取)

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.001

R816.5

C

1671-0800(2016)05-0561-04

2016-04-30

（本文编辑：陈志翔）

200025上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院

缪飞，教授，博士生导师，中国光学学会生物医学光子学专业委员会委员，上海市高级职称评审委员会委员。Email：miaofei818@163.com