姚 弥，齐建光，迟春花，李海潮

作者单位：100034 北京市，北京大学第一医院儿科(姚弥，齐建光)，呼吸科(迟春花，李海潮)，全科医学教研室(姚弥，齐建光，迟春花)；北京大学医学部全科医学学系(姚弥，齐建光，迟春花)

·调查研究·

北京市社区卫生服务中心全科医生接诊儿童情况及其相关培训调查研究

姚 弥，齐建光，迟春花，李海潮

作者单位：100034 北京市，北京大学第一医院儿科(姚弥，齐建光)，呼吸科(迟春花，李海潮)，全科医学教研室(姚弥，齐建光，迟春花)；北京大学医学部全科医学学系(姚弥，齐建光，迟春花)

E-mail：qjg2006@126.com

【摘要】目的了解北京市社区卫生服务中心全科医生接诊儿童情况及儿科相关培训信息，为建立初级医疗卫生服务机构接诊儿童体系、实现儿童分级诊疗提供参考。方法2014年9—11月采用分层整群抽样法选取北京市3个城区12家社区卫生服务中心符合纳入与排除标准的全科医生为调查对象。采用横断面调查方法对全科医生进行问卷调查，调查内容为全科医生一般资料(包括性别、年龄、学历、职称、工作时间)、全科医生接诊儿童情况(包括以前接诊儿童情况、现在接诊儿童情况)、全科医生接诊儿童态度(包括是否赞成接诊儿童及认为社区卫生服务中心无法接诊儿童的原因)、全科医生接诊儿童能力自评、全科医生毕业后儿科相关培训情况(包括毕业后是否接受过儿科相关培训、培训期间接诊儿童情况、已接受培训时间、期望接受培训时间)。结果共调查348例全科医生，问卷填写完整者339例，应答率为97.4%。100例(29.5%)过去接诊儿童，而现在接诊儿童的只有14例(4.1%)，差异有统计学意义(χ2=16.900，P<0.05)。250例(73.7%)不赞成全科医生接诊儿童。对于社区卫生服务中心无法接诊儿童的原因，255例(75.2%)认为全科医生诊疗能力及相关训练不够，193例(56.9%)认为社区卫生服务中心就诊儿童疾病谱复杂，183例(54.0%)认为社区卫生服务中心不具备儿童相关化验检查能力。100例(29.5%)认为自己接诊儿童能力差，189例(55.7%)认为自己接诊儿童能力很差。101例(29.8%)全科医生毕业后接受过儿科相关培训，其中只有33例(32.7%)在培训期间接诊过儿童；60.4%(61/101)已接受培训时间<2个月，82.2%(83/101)期望接受培训时间≥2个月。全科医生已接受培训时间和期望接受培训时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论北京市社区卫生服务中心接诊儿童的功能正在逐渐萎缩，建议加强该区域社区卫生服务中心全科医生毕业后儿科相关培训，加强其接诊儿童能力，并且制定相应政策鼓励社区卫生服务机构接诊儿童，进而实行安全有效的分级诊疗。

当前中国儿童卫生健康现状发生了巨大改变，然而却面临着儿童医疗资源严重不足及分布不均、儿童分级诊疗层次混淆的情况[1-3]。在北京，不管是常见病还是疑难重症，儿童就诊主要集中在大型儿童医院或者少数大型综合医院[4-5]。但这些医院主要承担初级医疗机构儿童医疗保健方面的工作，而这一部分工作本应该由社区卫生服务中心完成，发生这种情况有政府政策、医院与社区医生、家长等多方面的因素[6]。目前社区卫生服务中心全科医生接诊儿童的总体情况、态度、能力如何，尚缺乏相关研究资料。鉴于此，本研究选取北京市3个城区12家社区卫生服务中心的全科医生进行问卷调查，以了解社区卫生服务中心全科医生接诊儿童情况、态度、能力及儿科相关培训情况，为建立初级医疗卫生机构接诊儿童体系、实现分级诊疗提供参考。

1对象与方法

1.1纳入与排除标准纳入标准：(1)具备执业医师资格；(2)注册全科执业医师；(3)同意配合本调查。排除标准：社区卫生服务中心外聘人员。

1.2调查对象2014年9—11月采用分层整群抽样法选取北京市3个城区12家社区卫生服务中心符合纳入与排除标准的全科医生为调查对象。其中西城区有5家社区卫生服务中心，包括德胜、新街口、展览路、广内、什刹海社区卫生服务中心；朝阳区有4家社区卫生服务中心，包括常营、亚运村、八里庄、南磨房社区卫生服务中心；海淀区有3家社区卫生服务中心，包括花园路、北太平庄、北下关社区卫生服务中心。

1.3调查方法及内容本研究为横断面调查。采用统一自行设计的问卷，由培训合格的调查员进入社区卫生服务中心对全科医生进行调查。调查前采用方便抽样法对15例全科医生进行预调查，并在30 d后再对原全科医生进行重复调查，2次调查的一致性较高，Kappa值为0.76，Cronbach′s α系数为0.81。调查内容为：全科医生一般资料(包括性别、年龄、学历、职称、工作时间)、全科医生接诊儿童(0～18岁)情况(包括以前接诊儿童情况、现在接诊儿童情况)、全科医生接诊儿童态度(包括是否赞成接诊儿童及认为社区卫生服务中心无法接诊儿童的原因)、全科医生接诊儿童能力自评、全科医生毕业后儿科相关培训情况(包括毕业后是否接受过儿科相关培训、培训期间接诊儿童情况、已接受培训时间、期望接受培训时间)。由专职人员对原始资料进行检查，剔除不合格问卷。

1.4伦理要求本研究遵守一般伦理原则，尊重隐私权和知情同意权，在接受调查前告知全科医生本研究目的和内容，自愿参与。调查采用匿名方式，对全科医生所提供信息给予保密，不用做本研究外的其他用途。

2结果

2.1一般资料共调查348例全科医生，问卷填写完整者339例，应答率为97.4%。其中男79例，女260例；平均年龄(39.1±9.1)岁。全科医生一般资料见表1。

2.2全科医生接诊儿童情况339例全科医生中，100例(29.5%)过去接诊儿童，而现在接诊儿童的只有14例(4.1%)，差异有统计学意义(χ2=16.900，P<0.05)。

2.3全科医生接诊儿童态度89例(26.3%)全科医生赞成接诊儿童，250例(73.7%)不赞成接诊儿童。对于社区卫生服务中心无法接诊儿童的原因，255例(75.2%)认为全科医生诊疗能力及相关训练不够，193例(56.9%)认为社区卫生服务中心就诊儿童疾病谱复杂，183例(54.0%)认为社区卫生服务中心不具备儿童相关化验检查能力，163例(48.1%)认为社区卫生服务中心儿童药物不全面，121例(35.7%)认为是政策原因，102例(30.1%)认为是家长原因。

2.4全科医生接诊儿童能力自评6例(1.8%)全科医生认为自己接诊儿童能力非常好，25例(7.4%)认为自己接诊儿童能力很好，19例(5.6%)认为自己接诊儿童能力一般，100例(29.5%)认为自己接诊儿童能力差，189例(55.7%)认为自己接诊儿童能力很差。

2.5全科医生毕业后儿科相关培训情况101例(29.8%)全科医生毕业后接受过儿科相关培训，238例(70.2%)毕业后没有接受过儿科相关培训。在101例毕业后接受过儿科相关培训的全科医生中，只有33例(32.7%)在培训期间接诊过儿童，68例(67.3%)在培训期间并没有接诊过儿童；60.4%(61/101)已接受培训时间<2个月，82.2%(83/101)期望接受培训时间≥2个月。全科医生已接受培训时间与期望接受培训时间比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1北京市3个城区12家社区卫生服务中心全科医生一般资料

Table 1General data of GPs in 12 community health centers in 3 districts in Beijing

项目西城区朝阳区海淀区合计例数〔n(%)〕175(51.6)110(32.5)54(15.9)339(100.0)性别(男/女)34/14131/7914/4079/260年龄(岁)40.5±1.239.1±0.938.7±0.739.1±9.1学历〔n(%)〕 大专及以下34(46.0)32(43.2)8(10.8)74(20.8) 大学本科115(54.8)63(30.0)32(15.2)210(62.0) 硕士及以上(包含在职)26(47.3)15(27.3)14(25.4)55(16.2)职称〔n(%)〕 助理医师9(64.3)4(28.6)1(7.1)14(4.1) 医师55(49.1)44(39.3)13(11.6)112(33.0) 主治医师93(51.7)53(29.4)34(18.9)180(53.1) 副主任医师16(55.2)8(27.6)5(17.2)29(8.6) 主任医师2(50.0)1(25.0)1(25.0)4(1.2)工作时间〔M(QR),年〕7.5(7.0)8.0(10.0)8.0(12.0)8.0(9.0)

表2北京市3个城区12家社区卫生服务中心全科医生已接受培训时间和期望接受培训时间比较〔n(%)〕

Table 2Comparison between training time and expected training time of GPs in 12 community health centers in 3 districts in Beijing

组别例数<2个月2～4个月>4～6个月>6～12个月>12个月已接受培训时间10161(60.4)27(26.7)7(6.9)4(4.0)2(2.0)期望接受培训时间10118(17.8)16(15.9)19(18.8)26(25.7)22(21.8)u值7.542P值<0.001

3讨论

当前儿童医疗服务已经发生了巨大改变，初步形成了儿童专科医院、综合医院儿科、妇幼保健机构和基层医疗服务机构等多层面的儿童医疗服务体系，儿童发病率和病死率总体上得到了有效控制，医疗服务能力和水平也有所提升[3]。然而，儿童医疗服务体系的发展仍存在一些问题和挑战，主要体现在儿科医疗资源供给不足，儿童分级诊疗层次混淆等[1]。在儿童分级诊疗上，不管是常见病还是疑难重症，儿童就诊主要集中在大型儿童医院或者少数大型综合医院的儿科，造成儿童医院人多，而基层医疗卫生服务机构接诊儿童疾病的功能逐渐萎缩[4-6]。

为了进一步了解目前基层医疗服务机构全科医生接诊儿童的现状，本研究组对北京市3个城区12家社区卫生服务中心的339例全科医生进行了问卷调查，结果显示，339例全科医生中，100例(29.5%)过去接诊儿童，而现在接诊儿童的只有14例(4.1%)，两者有差异，提示目前北京市社区卫生服务中心接诊儿童的功能严重萎缩，接诊儿童的全科医生逐渐减少。

社区卫生服务中心接诊儿童的功能逐渐萎缩有医疗机构、医生、家长、政策等多方面因素的影响[6]。本研究结果显示，73.7%全科医生不赞成接诊儿童，75.2%全科医生认为社区卫生服务中心无法接诊儿童是由于全科医生诊疗能力及相关训练不够；同时，绝大部分全科医生(85.2%，289/339)认为自己接诊儿童能力差/很差。提示缺乏接诊儿童的诊疗能力是导致多数全科医生难以接诊儿童的主要原因之一。而良好的儿科相关培训是保障基层医生儿童诊疗能力的关键，也是保证儿童常见病与多发病在基层医疗服务机构就诊的关键因素[7]。欧盟15个国家的全科医生3年的培训中必须在医院和基层共接受至少6个月的儿科相关培训，其他的欧洲国家甚至会更长[8]。本研究结果显示，70.2%全科医生毕业后没有接受过儿科相关培训；在101例毕业后接受过儿科相关培训的全科医生中，一大半(60.4%)的全科医生已接受培训时间<2个月，82.2%期望接受培训时间≥2个月，全科医生已接受培训时间与期望接受培训时间有差异。同时，在接受儿科培训的全科医生中，只有33例(32.7%)在培训期间接诊过儿童。以上数据表明，全科医生毕业后所接受的儿科相关培训还远远不够，也就难以满足儿童在社区卫生服务中心就诊的需求。

本研究结果显示，56.9%全科医生认为社区卫生服务中心无法接诊儿童的原因是社区卫生服务中心就诊儿童疾病谱复杂。对于儿童疾病的复杂程度，来自深圳市一家社区卫生服务中心的调查研究发现，影响0～6岁儿童健康的前5位疾病是急性上呼吸道感染(58.2%)、急性支气管炎(14.9%)、胃肠炎(5.6%)、创伤(3.3%)和皮炎(3.2%)[9]。这一项调查从侧面反映出，社区卫生服务中心接诊儿童均是常见病，并不复杂，只要全科医生接受过儿科相关培训，就应当能对这些常见病进行识别和判断。因此，笔者认为儿童疾病谱的复杂性这一原因其实是和儿童诊疗能力相关的，最主要的问题还是全科医生的儿童诊疗能力和儿科相关培训情况。

本研究结果显示，54.0%全科医生认为社区卫生服务中心无法接诊儿童的原因是社区卫生服务中心不具备儿童相关化验检查，但是从上文中社区卫生服务中心接诊的儿童疾病[9]来看，并不需要特别复杂的相关化验和检查就能做出初步诊断。另一方面，加强对社区卫生服务中心儿童疾病诊疗的设备投入也可以解决这一问题。

本研究结果显示，48.1%全科医生认为社区卫生服务中心无法接诊儿童的原因是社区卫生服务中心儿童药物不全面。在儿童用药方面，一项关于我国2009版基本药物目录(基层)和WHO 2010版儿童基本药物示范目录对比发现，两目录的品种重合数平均为44.19%，而且我国基本药物目录没有相应的儿童用药标识[10]。针对目前存在基层医疗服务机构用药适宜品种少、适宜剂型和规格缺乏等情况，中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会、国家发展与改革委员会、工业和信息化部、人力资源和社会保障部、国家食品药品监督管理总局和国家中医药管理局6个部门已于2014年5月发布了关于保障儿童用药的若干意见[11]。相信在未来几年内，通过对社区卫生服务中心儿童诊疗的设备和药品投入，儿童社区卫生服务中心就诊将会大有改善。

本研究结果显示，35.7%全科医生认为社区卫生服务中心无法接诊儿童是政策的原因。当前，社区卫生服务中心已全面展开0～6岁的儿童保健工作，但儿童保健工作属于公共卫生范畴[12]。对于儿童社区卫生服务中心诊疗目前并没有相应的政策，缺乏鼓励基层社区医院接诊儿童的激励机制。下一步需要系统研究分级诊疗制度，建立与儿童疾病相适应的转诊机制。

本研究结果显示，30.1%全科医生认为社区卫生服务中心无法接诊儿童是家长的原因。本研究组在北京市某三级甲等医院的另一项调查研究显示，家属对患儿的病情评估重于接诊医生，提示家长对儿童疾病缺乏一定了解[6]，仍需要加强儿童家长对健康卫生方面的教育与宣传力度，包括儿童常见疾病相关知识，普及相关预防知识等。

虽然影响当前全科医生接诊儿童的原因是多方面的，但其接诊儿童能力是制约儿童社区卫生服务中心就诊的最重要因素。提示需要加强初级医疗服务机构医务人员毕业后儿科相关培训和考核。国外一些研究资料发现，17%～57%因各种问题就诊于急诊的儿童患者中，通过临床医生判断，几乎是非急性病或轻症，均可以就诊于初级医疗服务机构[7]。同时对比近期本研究组在北京市某三级甲等医院的另一项调查研究显示，普通儿科门诊就诊的患儿中，常见病占70%左右，并且60%可就诊于合格的社区卫生服务中心[6]。然而某些急性病(脑膜炎)的高病死率表明，需要及时的专科医生诊治[13]。这就对儿童首诊建立有效合理而又安全的制度提出了要求。另一方面，本研究发现，当前全科医生的儿科相关培训难以满足这一需求。因此，加强初级医疗服务机构中医务人员的培训及考核成为形成有效、合理、安全分级诊疗制度的关键点。本研究结果显示，大部分(82.2%)全科医生希望培训时间≥2个月。因此，社区卫生服务中心也要让全科医生接受儿科相关培训，提高儿童诊疗能力，而医院专科要承担培训任务，并且建立良好的转诊体系。

综上所述，当前北京市社区卫生服务中心接诊儿童的全科医生逐渐减少，大部分全科医生不赞成社区卫生服务中心接诊儿童，认为诊疗能力及训练不够是其无法接诊儿童的主要原因，提升基层医疗服务机构接诊儿童的能力是解决儿童分级诊疗问题的关键一环。由于本次调查的样本量较小，且选择的是北京市的中心城区，代表性不够好，并不能完全阐明当前社区卫生服务中心全科医生接诊儿童的问题，希望未来有机会进一步更大样本更多中心的研究调查。

作者贡献：姚弥进行了调查实施、资料收集整理、撰写论文、成文等工作；齐建光进行了质量控制及审校工作，并对文章负责；迟春花、李海潮构思了调查设计，并参与审校工作。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔丽红)

【关键词】全科医生；儿童；横断面研究；问卷调查

姚弥，齐建光，迟春花，等.北京市社区卫生服务中心全科医生接诊儿童情况及其相关培训调查研究[J].中国全科医学，2016，19(3)：313-316.[www.chinagp.net]

Yao M,Qi JG,Chi CH,et al.Research of general practitioners′ reception of children and related training in community health service centers in Beijing[J].Chinese General Practice，2016，19(3)：313-316.

Research of General Practitioners′ Reception of Children and Related Training in Community Health Service Centers in BeijingYAOMi,QIJian-guang,CHIChun-hua,etal.DepartmentofGeneralPractice,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the current situation of general practitioners′ reception of children and related training in community health centers in Beijing.MethodsFrom September to December in 2014,general practitioners who accorded with inclusion and exclusion criteria from 12 community health centers in 3 districts of Beijing by stratified cluster sampling method were enrolled in the study.Cross-sectional survey method was employed to conduct questionnaire survey on the included general practitioners.Survey content included general data (including gender,age,education background,professional titles and working time),subjects′ reception of children (including previous reception and current reception),subjects′ attitude toward children reception (including agreeing with children reception or not and the reasons why community health service centers can′t receive children),assessment of subjects′ ability of children reception,the status of relevant training after graduation (including having received relevant training or not,children reception during training,training time,expected training time).ResultsA total of 348 general practitioners took part in the survey,and 339 general practitioners completed questionnaires,with a response rate of 97.4%.The number of children received in the past was 100(29.5%),and the number of children received at present was 14 (4.1%),and the difference was significant (χ2=16.900,P<0.05).There were 250 (73.7%) subjects who didn′t agree with GP reception of children.The reasons why community health service centers couldn′t receive children were as follows:255 (75.2%) thought the ability of diagnosis and treatment and relevant training were inadequate;193 (56.9%) thought children received at community health centers had complex spectrum of disease;183 (54.0%) thought community health centers didn′t have the ability to conduct relevant laboratory examination.There were 100 (29.5%) subjects who thought they had poor ability of children reception,and 189 (55.7%) subjects thought that they had very poor ability of children reception.There were 101 (29.8%) patients who had received relevant training,while only 33 (32.7%) subjects had received children during training;60.4% (61/101) of the subjects received training<2 months,82.2% (83/101) expected to receive training≥2 months.There was significant difference between training time and expected training time of general practitioners (P<0.05).ConclusionThe ability of children reception is decreasing among community health centers in Beijing,and relevant training on general practitioners in the community health centers in this regions after their graduation should be strengthened,and the ability of children reception should be promoted.Corresponding policies should be formulated to stimulate children reception in community health centers,in order to conduct safe and effective stratified diagnosis and treatment.

【Key words】General practitioners;Child;Cross-sectional studies;Questionnaires

(收稿日期：2015-08-14；修回日期：2015-11-30)

【中图分类号】R 179

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.03.015

通信作者：齐建光，100034 北京市，北京大学第一医院儿科，全科医学教研室，北京大学医学部全科医学学系；