廖义翔，周家杰

作者单位：434020 湖北省荆州市，华中科技大学同济医学院附属荆州医院泌尿外科

·论著·

体质指数对输尿管软镜钬激光碎石术的影响

廖义翔，周家杰

作者单位：434020 湖北省荆州市，华中科技大学同济医学院附属荆州医院泌尿外科

【摘要】目的评估不同体质指数(BMI)对于输尿管软镜(F-URS)钬激光碎石术治疗肾结石疗效的影响。方法回顾性分析华中科技大学同济医学院附属荆州医院2011年3月—2014年8月行F-URS钬激光碎石术治疗的68例肾结石患者的临床资料。根据BMI将患者分为3组，即轻体质量组(BMI<18.5 kg/m2，29例)、正常体质量组(BMI 18.5～<25.0 kg/m2，20例)、超体质量组(BMI≥25.0 kg/m2，19例)。观察并比较3组患者手术时间、术后住院时间、近期结石清除率(SF)、远期SF、是否需二次手术、是否有并发症(发热、血尿、肾绞痛、石街)。结果68例患者均手术成功。3组患者手术时间、术后住院时间、近期SF、远期SF、是否需二次手术、发热、血尿、肾绞痛、石街发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论BMI对于F-URS钬激光碎石术治疗肾结石疗效无影响。

肥胖是一种慢性疾病，其发病率随着生活水平的改善越来越高。全球约3亿人口受肥胖的困扰，越来越多的研究显示，肥胖患者发生泌尿系统结石的机会升高[1-3]。目前公认的肥胖引起的高胰岛素血症、高草酸尿、高钠摄入、尿量减少、高钙尿等是结石形成的高危

本研究背景：

输尿管软镜钬激光碎石术为近年来新兴的微创治疗结石手段，各级医院掌握程度不一，体质指数较大的患者在经皮肾镜取石及开放手术过程中手术难度明显增加，但其对输尿管软镜钬激光碎石术是否有影响，目前报道较少。

因素[4]。现代外科认为，肥胖是手术的一个重要因素，其可能提高手术难度、增加手术并发症的发生率[5]。随着体外震波碎石(ESWL)、经皮肾镜(PCNL)、输尿管镜(URS)、输尿管软镜(F-URS)的蓬勃发展，泌尿系统结石的微创治疗几乎取代了开放手术[6]。但肥胖患者因为结石与体表距离增加导致ESWL效率欠佳、PCNL建立通道难度提高、手术时间及并发症的发生率增加[3]。中国泌尿外科诊疗指南自2007年起多个版本均推荐F-URS可适用于小到中等大小(<2 cm)的肾结石[7]。本研究回顾性分析了华中科技大学同济医学院附属荆州医院行F-URS钬激光碎石术的肾结石患者的临床资料，探讨不同体质指数(BMI)对F-URS钬激光碎石术的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料回顾性分析华中科技大学同济医学院附属荆州医院2011年3月—2014年8月行F-URS钬激光碎石术治疗的68例肾结石患者的临床资料。所有患者经静脉肾盂造影或泌尿系CT尿路成像等确诊为肾结石，术前常规行尿培养及抗感染治疗。有解剖畸形如重复肾、肾盏憩室、肾盂输尿管连接部梗阻等的患者除外。

1.2研究方法

1.2.1分组记录患者的性别，年龄，BMI，结石大小，结石位置，结石左右侧，有无术前合并症(高血压、心脏病、糖尿病)等。根据BMI将患者分为3组，即轻体质量组(BMI<18.5 kg/m2，29例)、正常体质量组(BMI 18.5～<25.0 kg/m2，20例)、超体质量组(BMI≥25.0 kg/m2，19例)。3组患者性别、年龄、结石大小、结石位置、结石左右侧、高血压、心脏病、糖尿病发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

1.2.2手术方法患者术前常规留置F7双J管扩张2～4周，手术时采用两点法腰硬联合麻醉。麻醉成功后，取截石位，常规消毒铺巾。输尿管硬镜直视下输尿管镜检至肾盂，留置斑马导丝至肾盂，退出输尿管硬镜，估计进镜长度；拉直导丝，根据进镜长度，沿导丝将输尿管扩张器插入预定位置，保留导丝，抽出扩张导管，保留扩张鞘。将F-URS置入扩张鞘内，直至肾盂。肾盂肾盏镜检，找到肾结石。开始碎石，采用低能高频“蚕噬样”碎石，尽量将结石粉碎至直径2 mm左右，利于结石排出。术中压力不宜超过200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。碎石结束后，用套石篮套出大部分结石碎片，残石待术后自行排出。镜检肾盂肾盏未见明显较大残石后，保留导丝，退出F-URS和扩张鞘，沿导丝常规留置F5双J管，帮助排石或防止结石、血块堵塞输尿管，并留置导尿管。术后拔除双J管的时间根据排石情况从1个月到3个月不等。

1.3观察指标观察手术时间、术后住院时间、近期结石清除率(SF)、远期SF、是否需二次手术、有无并发症(发热、血尿、肾绞痛、石街)。其中手术时间指从输尿管硬镜进镜开始直至留置双J管成功为止。术后1周和术后3个月复查腹部平片(KUB)或CT平扫，分别评估近期SF及远期SF。

2结果

68例患者均手术成功。3组患者手术时间、术后住院时间、近期SF、远期SF、是否需二次手术、发热、血尿、肾绞痛、石街发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

3讨论

2010年WHO评估发现，美国人中约80.5%男性和76.7%女性的BMI≥25.0 kg/m2[8]，肥胖患者草酸钙的分泌、胰岛素抵抗、尿液pH等代谢方面的改变会增加结石形成率[9]。肥胖所带来的心脏、肺及代谢方面的并发症增加了围术期并发症的发生机会，且提高了手术难度。

表1　3组患者术前临床资料比较

注：a为χ2值

表2　3组患者术后观察指标比较

注：a为χ2值

ESWL作为肾结石常用的一线治疗方案[10]，在肥胖患者中疗效有限，究其原因，主要与结石距体表的距离有关，结石距体表距离越长，ESWL能量衰减越大[11]。Thomas等[12]针对肥胖患者ESWL时采用腹部压迫的方法缩短结石距体表的距离，以增加ESWL的成功率，然而其SF也只有68%。Olivi等[13]回顾性分析了98例BMI>35 kg/m2患者ESWL的效果，结果显示，总SF只有53%。BMI被公认为ESWL治疗上尿路结石疗效的独立预测因素，BMI越高，ESWL越容易失败，因此对于BMI高的患者，上尿路结石常推荐采用PCNL或URS[14]。

肥胖患者术前搬抬、摆体位、确定体表解剖标志(如肋骨、肋脊角等)、结石距体表距离增加导致通道建立难度加大等，均会对临床医师施行PCNL带来挑战。Fuller等[15]分析5 803例患者BMI与PCNL手术疗效及并发症之间的关系发现，不同BMI组PCNL术后并发症的发生率无差异；而超体质量组较轻体质量组及正常体质量组而言，手术时间延长、SF降低、需要再次手术率增高。

F-URS钬激光碎石术已被证实对于小到中等大小(<2 cm)的肾结石有效，且并发症发生率低，中国泌尿外科诊疗指南推荐尤其是肥胖患者可考虑F-URS钬激光碎石术[7]，很多研究证实了其有效性和安全性[16-18]，本研究旨在探讨不同BMI对F-URS钬激光碎石术疗效的影响。Delorme等[11]比较了肥胖和不肥胖患者的F-URS疗效，结果显示，SF分别为86.2%和85.2%，无差异；而结石大小则是影响F-URS疗效的重要预测因子。本研究结果显示，患者平均结石大小为(161.0±87.3)mm2；患者平均手术时间为(80.2±13.1)min，3组患者手术时间无差异；患者平均术后住院时间为(6.5±1.5)d，3组患者术后住院时间无差异；术后1周患者的总SF为64.7%(44/68)，术后3个月总SF为89.7%(61/68)，3组患者近期SF、远期SF无差异，与文献报道基本一致[16-18]。约14.7%(10/68)的患者需二次手术，3组患者是否需二次手术无差异；3组患者并发症均为较常见的发热、血尿、肾绞痛、石街，且无差异。

本研究的不足之处在于未能考虑双J管拔除时间及双J管的型号对SF的影响。常规术后1个月复查KUB，若结石仍还有较多，为避免结石拥塞，导致输尿管急性梗阻，则延长双J管留置时间，但一般不超过3个月，期间辅以肾石通、盐酸坦索罗辛缓释胶囊(哈乐)或间苯三酚等扩管排石药物。另外双J管的型号对SF的影响，需要在以后的工作中总结。

综上所述，BMI对于F-URS钬激光碎石术治疗肾结石疗效无影响，不会导致SF下降，也不会增加术后并发症的发生率。

作者贡献：廖义翔进行实验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；李兵、张龙、赵又辉进行实验实施、评估、资料收集；周家杰进行质量控制及审校。

本文无无利益冲突。

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(本文编辑：崔丽红)

【关键词】输尿管镜；肾结石；人体质量指数

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Liao YX,Zhou JJ.Influence of body mass index on the curative effect of flexible ureterorenoscopy with holmium laser[J].Chinese General Practice，2016，19(3)：300-303.

Influence of Body Mass Index on the Curative Effect of Flexible Ureterorenoscopy With Holmium LaserLIAOYi-xiang,ZHOUJia-jie.DepartmentofUrology,JingzhouHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechology,Jingzhou434020,China

【Abstract】ObjectiveTo determine the influence of body mass index (BMI) on the curative effect of flexible ureterorenoscopy (F-URS) with holmium laser.MethodsThe study retrospectively analyzed the data from 68 patients with renal calculi who underwent flexible ureterorenoscopy with holmium laser in Jingzhou Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Techology from March 2011 to August 2014.According to BMI，divided the patients into three groups:light weight group (BMI<18.5 kg/m2,n=29),normal weight group (BMI 18.5-<25.0 kg/m2,n=20),overweight group (BMI≥25.0 kg/m2,n=19).Comparison was made among the three groups in the duration of surgery,length of hospital stay after surgery,near-term SF,long-term SF,whether second surgery was needed and whether complications (fever,hematuresis,renal colic and steinstrasse) occurred.ResultsAll 68 operations were performed successfully.The three groups were not significantly different (P>0.05) in the duration of surgery,length of hospital stay after surgery,near-term SF,long-term SF,whether second surgery was needed and the incidence rate of fever,hematuresis,renal colic and steinstrasse.ConclusionBMI has no influence on the curative effect of F-URS with holmium laser.

【Key words】Ureteroscopes;Kidney calculi;Body mass index

(收稿日期：2015-09-24；修回日期：2015-11-18)

【中图分类号】R 692.4

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.03.012

通信作者：周家杰，434020 湖北省荆州市，华中科技大学同济医学院附属荆州医院泌尿外科；E-mail：871315639@qq.com