张华甫 张 华 张 燕 陈荣秀

（1.天津医科大学肿瘤医院，天津 300060；2.天津医科大学护理学院）

天津市护理质量评价核心指标体系的初步构建

张华甫1张 华2张 燕2陈荣秀1

（1.天津医科大学肿瘤医院，天津 300060；2.天津医科大学护理学院）

目的：构建一套符合临床实际需求，能够较为客观评价护理质量的指标体系。方法：遵循PDCA持续质量改进原则，基于“结构-过程-结果”质量管理模式架构，经过文献回顾、专家访谈和德尔菲法专家2轮函询的筛选和确认，最终确定天津市护理质量核心指标。结果：两轮函询问卷有效回收率均为100%，函询专家权威系数为0.85,0.82，肯德尔和谐系数分别为0.26,0.33。最终确定了以结果指标为主的护理质量核心指标体系，其中一级指标3项（护理管理体系、护理质量结果、护士职业环境），二级指标7项，三级指标17项。结论：本研究构建的临床护理质量指标体系科学、可信，易于操作，为临床各级医院护理质量评价提供了相对可靠的量化指标。

护理质量；指标；评价；德尔菲法

随着国家卫生计生委优质护理服务工作持续推进和护理服务内涵不断深入，护理工作模式和护理管理方式等都发生了一定变化，临床护理质量评价方法也发生了相应改变。而科学的质量评价应以护理质量评价指标为核心，遵循质量持续改进的原则，以目标为导向、以数据为依据[1，2]。为了探索建立我市护理质量评价体系，天津市护理质控中心基于杜纳贝迪恩（Donabedian）[3]“结构-过程-结果”质量管理模式与架构，于2013年启动护理质量指标评价工作，在吸取国内外研究成果、实践经验、专家咨询的基础上，制定出具有系统性、可操作性且与我市责任制整体护理工作模式相一致的护理质量评价核心指标体系，用于评价我市护理质量并进行系统持续改进，为护理质量管理提供科学决策、提供有效的方法和依据。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组 研究小组由7人组成，其中高级职称4人、博士2人、在读硕士研究生1人。研究小组的主要任务是：①收集国内外文献资料，了解同行业管理进展，初步拟定指标群；②选择函询专家，编制专家函询问卷；③建立专家库，组织专家咨询活动；④函询结果相关数据统计分析；⑤根据专家意见修改各级指标。

1.2 专家遴选 根据研究目的，选择来自北京和天津的公共卫生事业管理者及护理管理者作为函询专家。专家入选标准：自愿参加本研究；从事公共卫生事业管理或护理管理10年以上；副高级及以上职称；本科以上学历。最终15名专家参加本研究两轮函询工作，其中1名来自北京大学公共卫生学院，其余14名来自天津市9所三级甲等综合医院。

1.3 专家函询问卷的形成 研究组成员采用文献沉淀法对国内外护理质量管理体系标准进行梳理，结合天津市不良事件管理信息系统资料，形成护理质量评价体系雏形。雏形形成后请5名专家填写问卷，对指标体系的层次结构的合理性，指标条目的归类、独立性、表述等进行评价，并根据其意见进行修改，形成第一轮函询问卷。研究组成员根据讨论结果，重点从指标敏感性、特异性、实用性三个方面[4，5]确定护理质量评价一级指标3项，二级指标8项，三级指标24项。研究组设计的专家函询问卷包括前言、主体、专家一般情况调查表3个部分，其中指标的重要程度按Likert5级评分法赋分（5：非常重要；4：比较重要；3：一般重要；2：不太重要；1：不重要）。每级指标均附有专家意见栏，以备专家填写修改意见和添加其他内容。

1.4 函询方法 自2014年3月16日至2014年7月24日，采用德尔菲法[6，7]对三级指标体系在护理质量评价的适应性进行评价。鉴于前期初级指标库的形成已经多次组织专家会议反复讨论，故后期正式函询共进行两轮专家咨询，咨询问卷采用现场填写或E-mail等方式发放和回收。第一轮问卷回收后，研究组对问卷进行筛选、编码，并进行统计分析，根据专家意见对条目进行查证修改，不能确定的内容与专家进行当面或电话沟通。最终形成的第二轮问卷包括修改后指标及上一轮函询结果反馈。第二轮问卷回收后研究组同样对资料进行统计整理，通过对协调系数、变异系数的分析来确定该指标体系是否能够适应于我市护理质量的测量。

1.5 统计学方法 数据采用Excel2003和SPSS17.0统计软件包进行统计分析。专家积极系数用两轮问卷回收率表示,专家权威程度用权威系数表示,专家意见协调程度用变异系数及肯德尔和谐系数表示[4]；指标的重要程度用算术均数表示。本研究采用优序图法确立一级指标权重，根据专家对各项指标重要程度的判断确定二、三级指标权重。指标筛选标准为：指标重要性赋值均数＞3.50且变异系数＜0.25。

2 结果

2.1 咨询专家的基本情况 参加本次函询的专家平均年龄（53.46±11.43）岁，性别：男1人，女14人。专家职称、职务、管理年限、学历情况见表1。

表1 咨询专家的基本情况

2.2 专家积极性和权威程度 两轮函询有效回收率均为100%，说明专家对本研究合作态度积极，研究结果可信度高，见表2。函询专家权威系数第一轮为0.85，第二轮为0.84，说明本研究选取函询专家权威程度高，进一步说明研究成果具有较高的权威性。

表2 问卷有效回收情况及专家提出建议的情况

2.3 专家意见集中程度和协调程度 经过两轮函询和修订，第二轮指标重要性赋值分数介于3.78～5.00之间，93.4%以上指标重要性赋值分数高于3.50，说明专家意见较为集中。第一轮函询变异系数介于 0.00～0.60，第二轮函询变异系数介于0.00～0.12之间，93.2%以上指标变异系数满足筛选标准；二级指标和三级指标的肯德尔和谐系数分别为0.53、0.34，说明经过两轮函询之后，专家对该内容基本形成共识，结果可取。

2.4 两轮函询对指标条目的删减情况 采用“界值法”对条目进行筛选，高优指标界值=均数-标准差，得分低于界值的条目被淘汰；低优指标界值=均数+标准差，得分高于界值的指标条目被淘汰。根据“界值法”筛选原则，第一轮函询后删除1个二级指标和11个三级指标（表3）。第二轮函询后，有5名专家提出补充ICU呼吸机肺炎发生率，经研究小组讨论予以采纳。

表3 删除的指标条目（第一轮）

2.5 护理质量指标体系包含的关键内容及重要性赋值及权重 最终确定的天津市三级护理质量核心指标体系包括一级指标3项，二级指标7项，三级指标17项（表4）。

3 讨论

3.1 函询结果的可靠性 本研究选取函询专家时充分考虑年龄、职称、专业等因素。从专业角度既包括护理部主任和主管护理的副院长，还有从事公共卫生管理的专家，能从不同视角和层面理解护理质量管理的内涵；从学历和职称角度分析：86.7%的专家具有本科及以上学历，26.7%的专家具有研究生及以上学历，且均为副高级及以上职称，对本研究具有较深的理论认识或实践经验且多数专家参与护理硕士研究生的教学与管理工作，意见具有较高的代表性和权威性，能够保证函询的质量。函询专家年龄分布在老、中、青3个层次，将经验丰富、知识渊博的老专家与思维敏捷、知识结构新颖的中青年专家意见相结合函询结果更具说服力。另外本研究两轮函询问卷的有效回收率均为100%，表明函询专家对本研究的积极性和关心程度较高。函询专家权威系数第一轮为0.85，第二轮为0.84，说明本研究选取函询专家权威程度高。进过两轮函询，专家意见趋于一致，进一步说明研究成果的可靠性。

3.2 指标条目的权重分析 指标权重可以区分各个指标在这个体系中的重要程度，还可以使指标体系在应用中进行量的分析。本研究结果显示：一级指标中，结果指标的权重系数最高（0.37），其次是过程指标（0.25）和结构指标（0.15），这与温贤秀[1]等研究中以过程质量为首位的研究结果有一定差异。因国内文献大多在单个医院或单个科室内部进行质量评价指标体系的构建，研究者能够对质量管理涉及的过程指标进行随时监控，并从环节控制和细节管理入手改善结果[8]。而本研究是从护理宏观质控的角度进行全市核心指标的构建，专家一致认为质控中心更易于将结果指标作为有效抓手，从结果指标的数据分析结构和过程存在的问题，进行有效的干预和指导。因此，不同的管理层面对指标权重的理解也不尽相同。

3.3 删除和补充指标条目讨论

表4 天津市护理质量评价核心指标体系

3.3.1 在第一轮函询过程中，删除了1个二级指标：严重事件发生，其下级指标输血反应发生率、输液反应发生率也随之删除。因核心指标的遴选仅是指标体系的初步构建，后期指标定义以及数据采集、分析和反馈更为重要。因此指标筛选不仅要考虑敏感性和特异性，更要考虑实用性和临床收集的难易程度。以我市某一所三级医院为例，2014年月输液量平均达到30万组，假设每月发生1起输液反应，并用千分率计算，其发生率仍是零，而输血反应发生的几率更少。管理人员无法通过基础数据采集和数据变化趋势来分析数据的变异情况，也无法判断改善的空间。因此此类警讯事件，应在院内逐件检讨或进行根因分析，以找到导致事件发生的系统问题加以改进。

3.3.2 在第一轮函询后，删除了血液净化专科护士持证上岗率、手术室专科护士持证上岗率等11项指标。护理质量核心指标可分为共通指标和专科指标[4]。共通性指标是全院都要监测的指标；专科性指标可依照病房或科室划分，仅限于某一个专科病房或科室使用，如骨科、血液净化、手术室等。以上指标更适用于专科领域，因此在我市核心指标体系中予以删除，并建议我市护理质控中心下属的质量管理专业组在讨论制定专科指标时参考使用。

3.3.3 第二轮函询后，有8名专家提出补充ICU呼吸机肺炎发生率。对于与医院感染相关的结果指标是否纳入护理核心指标，本研究小组成员研究初期也存在一定分歧。经与国内专家多次沟通，最终达成共识：如果该事件的发生与护理工作密切相关，护士可获取第一手客观资料、经过护理干预可以有效改善，此类事件应当纳入护理质量评价核心指标，因此留置导尿管相关泌尿系感染发生率、中心静脉导管血流相关感染发生率均纳入核心指标范畴，并采纳专家建议补充ICU呼吸机肺炎发生率。通过感染指标相关讨论，专家一致认为指标监测与责任制整体护理工作模式的落实有着密切关联。指标监测不仅是数据简单收集，而是对责任护士病情评估、观察和分析综合能力考察。通过持续指标监测和分析，临床护士质量改善意识明显提升，必将带动临床护士发现问题、分析问题、解决问题思维能力拓展和延伸。

本研究只是针对我市护理质量需要评价的关键内容的初步探讨，研究结果是通过专家函询得出的结果，临床实用性有待验证。而美国护理质量指标国家数据库作为全国性护理质量数据库，不仅提供了通用的质量评价指标，并且生成评价报告，为医疗机构提供质量信息和持续质量改进依据和指导。扎实的实践基础、科学的管理方法和大数据平台等共同构成美国护理质量评价与管理体系[9，10]。在后期指标数据采集过程中，护理质控中心将进一步明确核心指标定义、统一上报流程、及时进行数据分析并建立反馈机制，从数据分析找到质量改善的切入点，进而进行有针对性的干预和改进。通过研发核心指标上报和管理信息化系统，不断完善指标体系的建设，提高管理效率，逐步开展质量指标引导下的结构-过程-结果全过程质量控制。

〔1〕温贤秀，谢彩霞，蒋文春，等.综合医院基础护理质量评价指标体系的构建[J].中国护理管理,2014,14(2):131-134.

〔2〕陈赟，郭欣，田梅梅，等.医院护理质量关键指标筛选及评价的研究现状[J].中华护理杂志，2014，49(1):329-331.

〔3〕刘敏杰，张兰凤，叶赟，等.结构－过程－结果模式在护理质量评价中的应用进展[J].中华护理杂志，2013,48(4):371-374.

〔4〕陈玉枝.护理质量指标的设计与应用[J].中国护理管理，2014,14(12):1240-1243.

〔5〕隋伟玉，魏丽丽，孙黎惠，等.医院护理质量评价方法及指标体系的研究进展[J].护士进修杂志，2014，29(16):1469-1472.

〔6〕侯小妮，刘华平，刘绍金，等.综合医院护理质量评价指标体系初步研究[J].中国护理管理，2010,10(2):50-52.

〔7〕强万敏，武佩佩，王盈，等.肿瘤专科医院护理质量评价指标体系的初步构建[J].护理学杂志，2014，29(21):55-57.

〔8〕Da Silva Cardoso JR,Blanes L,Augusto Calil J.Prevalence of pressure ulcers in a Brazilian hospital：Results of Across-sectional study[J].Ostomy Would Manage,2010,56(10):52-57.

〔9〕叶文琴，李丽.护理质量评价及评价指标体系[J].上海护理，2012,12(3)：90-96.

〔10〕郭红燕，李丽.美国护理质量评价体系对我国护理质量管理的启示[J].中国护理管理，2014，14(5):459.

（2016-01-26收稿，2016-08-09修回）

A preliminary study of the core indicator system for evaluating nursing quality in Tianjin

ZHANG Hua-fu,ZHANG Hua,ZHANG Yan,CHEN Rong-xiu
(1.Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital，Tianjin 300060；2.Nursing Institule of Tianjin Medical University)

Objective:To develop a set of nursing quality indicators,which are in accordance with clinical needs and could evaluate the nursing quality.Methods:A modified Delphi procedure was used to build the core indicators basing on the principle of PDCA continuous quality improvement and Delphi method.Results:After two round of Delphi procedure,the response rate was 100%.The authoritative coefficients were 0.85 and 0.82,the coordination coefficients were 0.26 and 0.33,respectively.The indicator system included three categories including first grade with 3 indicators,second grade with 7 indicators,and third grade with 17 indicators.Conclusion:The indicator system is a scientific quantitative evaluation index system,which is reliable and conforming to a variety of clinical setting.

Nursing quality；Indicator；Evaluation；Delphi technique

R197.323

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.06.006

1006-9143（2016）06-0485-04

张华甫（1982-），女，主管护师，护理质控中心秘书，本科

陈荣秀（1944-），女，主任护师，护理质控中心主任，大专