2015年度新疆某三甲医院抗菌药物处方专项点评评价与探讨

2016-02-17郭喜红

广西医学 2016年9期

关键词：不合理处方门诊

滕威沈皓张丹郭喜红

(新疆维吾尔自治区人民医院药学部，乌鲁木齐市 830001，E-mail：zhanzhan2432@163.com)

调查分析

2015年度新疆某三甲医院抗菌药物处方专项点评评价与探讨

滕威沈皓张丹郭喜红

(新疆维吾尔自治区人民医院药学部，乌鲁木齐市 830001，E-mail：zhanzhan2432@163.com)

目的促进医院内抗菌药物的合理应用，保障患者用药安全。方法根据卫生部制定相关标准，对该院2015年1～12月门、急诊处方进行抗菌药物专项处方点评。结果 2015年1～12月，该院门诊处方共843 421张，其中含抗菌药物的处方56 366张(6.68%)；急诊处方共181 237张，其中含抗菌药物的处方33 272张(18.36%)。共抽取处方3 600张，其中用药不合理处方183张(5.08%)，在用药不合理处方中，无适应证用药占45.36%，用法用量不适宜占38.25%、药物选择不正确占8.74%，给药途径不正确占7.65%。结论医院仍存在抗菌药物应用不合理现象，以无适应证用药和用法用量不适宜常见，今后应加强实时审方工作，保证患者合理用药。

抗菌药物；合理用药；专项点评；处方；门诊；急诊

合理用药是我国乃至全球共同关注的一个重要问题。世界卫生组织1985年在内罗毕召开的合理用药专家会议中将合理用药定义为：“合理用药要求患者接受的药物适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当，药物对患者及其社区内为最低廉”[1]。2010 年，世界卫生组织曾呼吁尽快建立有效的监控体系来监管和促进药物的合理应用。抗菌药物的滥用，已经发展为社会性问题，严重威胁公共卫生安全。处方专项点评是促进合理用药的重要手段之一。自2007年原卫生部《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号，以下简称53号令)首次要求医疗机构建立处方点评制度以来，卫生部在《医疗机构药事管理规定》《医院处方点评管理规范(试行)》[卫医管发(2010)28号，以下简称28号文]、《2011年抗菌药物临床应用专项整治方案》等规定中均明确要求医疗机构通过处方点评工作促进临床合理用药，提高医疗质量[2]。因此，建立统一规范的处方点评机制和标准，集中进行处方点评就显得格外重要。为促进抗菌药物的合理应用，保障患者用药安全，笔者对我院抗菌药物处方专项点评估结果进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2015年1～12月我院上报从处方点评监测网(http://42.62.54.12:121/)的全部处方，由系统随机抽取每个月的300个处方，其中门诊处方(呼吸与危重症医学科)200张，急诊处方(急救中心门诊)100张，共3 600张处方。将抽取结果反馈至本单位。

1.2 方法从处方点评监测网(http://42.62.54.12:121/)反馈的处方号，再通过我院医院信息系统中的点评处方系统查找出这些处方的具体信息。并由具有主管药师及其以上职称的工作人员成立点评小组进行抗菌药物专项点评。评价标准以《处方管理办法》[3]、《新编药物学》[4]、《医院处方点评管理规范(试行)》(28号文)[5]、《抗菌药物临床应用指南》[6]为参考标准，从审核处方的用药适宜性出发，对不合理应用抗菌药物处方进行分析并提出建议。由点评小组组长对2015年度我院抗菌药物的使用情况及不合理处方进行分析与评价汇总。

2 结果

2.1 处方基本信息统计 2015年度我院门诊处方共843 421张，其中含抗菌药物的处方为56 366张，占6.68%；急诊处方共181 237张，其中含抗菌药物的处方33 272张，占18.36%。2015年度门诊、急诊处方各项指标见表1、表2。

表1 2015年1～12月门诊处方用药基本指标统计

表2 2015年1～12月急诊处方用药基本指标统计

2.2 抗菌药物专项点评结果根据抗菌药物专项点评的相关标准，我院2015年1～12月共抽取门诊处方2 400张，其中不合理处方98张，占4.08%；共抽取急诊处方1 200张，其中不合理处方85张，占7.08%，见表3。

表3 2015年1～12月抗菌药物处方专项点评结果

2.3 抗菌药物不合理应用分析 2015年1～12月抽取的3 600张处方中，用药不合理处方183张，占5.08%。无用药不规范处方，全部为用药不适宜处方。在用药不适宜处方中，无适应证用药占45.36%，用法用量不适宜占38.25%、药物选择不正确占8.74%，给药途径不正确占7.65%。见表4。

表4 不合理处方情况

3 讨论

3.1 处方基本情况分析我院2015年度门诊处方共843 421张，抗菌药物处方为56 366张，占6.68%；急诊处方为181 237张，抗菌药物处方为33 272张，占18.36%，抗菌药物使用率均远低于世界卫生组织推荐发展中国家抗生素使用比例 20.0%～26.8%的标准和国家卫生部门提出的三级医院门诊(急诊)患者抗菌药物使用率控制在20%以内的标准[7]。2015年度门诊患者平均使用抗菌药物百分率为10.39%，急诊患者平均使用抗菌药物百分率为25.77%，较门诊患者高。门诊和急诊的抗菌药物处方平均金额分别为14.90元和37.45元，远低于国内其他城市三级医院的平均抗菌药物处方金额[8]。这与我院长期开展抗菌药物专项点评工作有关。

3.2 抗菌药物不合理应用分析我院自开展抗菌药物专项整治工作以来，由主管药师及其以上职称人员成立抗菌药物处方点评小组。对门(急)诊抗菌药物的合理应用进行指导、监控并积极与医务部、门诊部进行沟通，对开具不合理处方的医师进行问责[9-11]。每月对不合理处方及医师在院内办公网站进行公示，并进行一定的经济处罚，使我院抗菌药物的不合理使用率在逐步减少，但不合理应用情况仍时有发生。

3.2.1 无适应证用药：无适应证用药处方占不合理用药处方的比例最大，主要原因是医师的诊断不全或诊断书写不规范，如：医师诊断为发热，处方用药为左氧氟沙星片。引起发热的原因有很多种，有细菌感染性发热、病毒感染性发热，还有非感染性发热，如风湿热、癌痛发热、内脏梗死引起的组织坏死与细胞破坏吸收后引起的发热等。仅诊断为发热，不能确定是细菌感染性发热便使用抗菌药物，医师在诊断时应更加具体。还有诊断为头痛待查，处方用药为头孢地尼胶囊，不能确定头痛的病因而使用抗菌药物，属无指征用药。诊断为胸闷，用药为头孢地尼胶囊，属无抗菌药物用药指征。此类无适应证用药处方还有比较多。有关部门要加强对临床医师进行合理应用抗菌药物的培训，并且加大抽查处方工作的力度，尽可能杜绝此类问题处方的发生。

3.2.2 用法用量不适宜处方：(1) 给药频次不正确：如，患者年龄为32岁，诊断为急性支气管炎，处方用药为头孢丙烯片0.25 g，2次/d；该药说明书规定成年人(13岁或以上)上呼吸道感染，口服0.5 g/次，1次/d；下呼吸道感染，0.5 g/次，2次/d；皮肤或皮肤软组织感染，0.5 g/d，分1次或2次服用，严重病例0.5 g/次，2次/d。该处方单次给药剂量偏低，使药物达不到有效的血药浓度，影响疗效。又如诊断为慢性支气管炎急性加重，处方用药为头孢拉定胶囊，用法为1次/8 h，0.5 g/次；该药成年人常用量为0.25～0.50 g/次，1次/6 h，感染较严重者1 g/次，但每天总量不超过4 g。处方中给药频次少。头孢拉定的半衰期较短，为1 h，如果给药频次少，则达不到有效的血药浓度，影响疗效，并易导致细菌耐药。对于时间依赖性抗菌药物，如β-内酰胺类，第一、二代头孢菌素类要尤其注意[12]。又如34岁患者诊断为慢性支气管炎急性发作，处方用药为左氧氟沙星片500 mg口服，3次/d，该药为喹诺酮类抗菌药物，适用于敏感菌所致的呼吸系统、泌尿系统等感染[13-14]。其片剂规格为0.5 g×4片，说明书中成人用量为1次/d，0.5 g/次，口服。左氧氟沙星是最适宜1次/d，其半衰期长达 6～8 h，并具有明显抗菌药物后效应，用量偏大易引起药物不良事件的发生。3.2.3 单次给药剂量不正确：如52岁患者，诊断为慢性支气管炎急性发作，用莫西沙星片40 mg，1次/d。该处方给药单次剂量偏低，达不到有效的血药浓度。诊断为上呼吸道感染，处方用药阿莫西林胶囊5 g，3次/d。该处方单次剂量偏大，会增加患者药物不良事件发生。这类不合理处方的原因可能是医师在开具电子处方时操作失误，而非其诊疗本意，但这也可导致患者病情延误，甚则发生医疗纠纷，因此，今后应与医院信息系统管理部门协调，设定处方用药的最大剂量，避免此类情况的出现。

3.2.4 重复给药：诊断为慢性支气管炎急性发作，处方用药莫西沙星片400 mg，口服，1次/d，连用3 d，左氧氟沙星注射液0.5 g，静脉滴注，1次/d，连用3 d，莫西沙星和左氧氟沙星均为喹诺酮类抗菌药物，具有广谱抗菌活性，其抗菌谱重叠，无联合用药的指征，两者合用会增加药物不良事件的发生。又如诊断肺部感染，用克林霉素磷酸酯0.3 g静脉滴注+0.2%甲硝唑注射液100 ml静脉滴注，克林霉素主要用于革兰阳性菌和厌氧菌引起的感染，甲硝唑也主要用于厌氧菌感染，两者抗菌谱重叠，联合使用不当。又如诊断为慢性支气管炎急性发作，用阿奇霉素片0.25 g，口服，1次/d，连用3 d，注射用阿奇霉素0.5 g静脉滴注，1次/d，连用3 d。此类处方如果为序贯疗法，则是合理处方，如果不是序贯疗法则属于重复给药，因此药师在审核此类处方时，要更加仔细，积极与处方医师沟通，保证合理用药。

3.2.5 药物选择不正确：例如患儿8岁，体重32 kg，诊断为急性上呼吸道感染，给阿奇霉素片0.25 g，口服，1次/d，连用3 d。阿奇霉素片仅适用于体重大于45 kg的患儿，应改用适合儿童服用的抗菌药物剂型，提高患儿用药依从性。诊断“为腹痛待查：阑尾炎？”，处方用药为依替米星氯化钠注射液；阑尾炎一般选择头孢二、三代抗菌药物加甲硝唑联合治疗，氨基糖苷类一般不推荐单独使用[4，15]。诊断为泌尿系统感染，处方用药为莫西沙星片；莫西沙星片主要用于呼吸道感染、皮肤、软组织感染及腹腔感染，对泌尿系统感染无效，应选用针对泌尿系统感染的喹诺酮类药物如环丙沙星、左氧佛沙星等。3.2.6 给药途径不正确：诊断为阴道炎，药用甲硝唑片0.4 g，塞入阴道，片剂不能作为外用给药途径，首先是皮肤、黏膜对片剂的吸收微乎其微，达不到有效的血药浓度，其次是片剂外用达不到片剂的崩解条件，会引起局部刺激或者不适，增加药物耐药及不良反应发生，应改为口服，或使用甲硝唑凝胶进行局部治疗。诊断为下呼吸道感染，药用莫西沙星氯化钠注射液0.4 g，口服，给药途径应该为静脉滴注，这应是医师在开具电子处方时操作失误而造成。

3.3 建议目前，抗菌药物的合理使用越来越受到社会各界的重视。抗菌药物的合理应用也是评价医院合理用药水平和医疗服务质量的一个重要指标[16]。本文通过对我院2015年度门(急)诊抗菌药物处方不合理应用情况进行分析，发现多数原因可能是临床医师对抗菌药物合理应用知识掌握不够全面，尤其是对临床药理学、药代动力学和药物不良反应等方面的知识掌握不足。笔者提出以下几点建议：(1)调剂药师是保证患者用药安全的最后一道屏障，对处方的审核起至关重要的作用。药师不但要提高自身的专业水平，还应提高医学方面专业素养，了解医师对患者药物治疗的临床思路，真正起到严把处方关，指导医生合理用药，保障患者用药安全。我院于2015年5月开展全疆首家实时跟踪审方系统的试点工作，从处方开具到患者取药进行全程跟踪点评，最大限度杜绝不合理处方进入门(急)诊药房，保证患者的合理用药。(2)医院应进一步加强抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物合理应用。要不断完善医院信息系统、审方系统等软件，自动匹配药物剂型与给药途径，防止医师在开具处方时由于操作不当而造成非诊疗本意方面的差错发生。同时还要完善门诊电子病历内容，完善信息提示与处方用药相关的实验室指标，使药师的实时审方工作有更加可靠的临床依据。(3)采取多种形式对药师和医师进行专业知识培训，加强药师的审方能力，提高临床医师处方合格率。(4)认真落实抗菌药物处方专项点评制度，持续对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，点评结果每月在医院办公网站公示，并作为科室和医务人员绩效考核重要依据。抗菌药物专项点评工作在我院已取得一定的效果，但仍需要进一步完善，需要和多部门协调联合整治确保临床安全、有效、经济、合理地使用抗菌药物。

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[2] 中华人民共和国中央人民政府.卫生部:继续开展全国抗菌药物临床应用专项整治[EB/OL].(2012-03-06)[2016-01-30].http://www.gov.cn/gzdt/2012-03/06/content_2084862.htm.

[3] 中华人民共和国卫生部.中华人民共和国卫生部令(第53号)——处方管理办法[EB/OL].(2006-02-14)[2016-01-30].http://www.moh.gov.cn/mohyzs/s3572/200804/29279.shtml.

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